妊娠并风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经皮球囊成形术疗效观察

李满生 张领 石振纲 蔡华 张晓华 李新峰 岳修宇 陈军军 梁笑鹤 胡延崇

临床研究

妊娠并风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者经皮球囊成形术疗效观察

李满生 张领 石振纲 蔡华 张晓华 李新峰 岳修宇 陈军军 梁笑鹤 胡延崇

目的 探讨妊娠合并风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者行经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）的安全性、可行性及术后对妊娠的影响。方法 分析本院自1988年10月至2015年1月33例行PBMV的妊娠合并风湿性心脏病二尖瓣中重度狭窄患者，观察术前、术后血流动力学及妊娠期心功能变化，出院后随访1.5～6.0年胎儿发育情况。结果 手术前后左心房压力、二尖瓣跨瓣压差及二尖瓣瓣口平均面积差异均有统计学意义。33例患者手术均成功，无手术操作相关并发症。术后20例患者自然分娩，13例患者剖腹产，妊娠期及分娩期随访患者无1例发生心衰症状。所有胎儿Apgar评分9～10分。结论 妊娠合并风湿性心脏病二尖瓣中重度狭窄患者对PBMV术有良好的耐受性，手术安全、可行。

妊娠； 风湿性心脏病； 二尖瓣狭窄； 经皮球囊成形术

二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）多由风湿性心脏病引起，约占风湿性心脏病的40%。虽然风湿性心脏病发病率逐渐下降，但在发展中国家仍较常见。据报道，我国患病率为1.86‰，印度为4.54‰，日本为0.14‰[1]。对于有症状的中重度MS患者，如药物治疗无缓解，最早多是接受外科闭式或直视式二尖瓣分离术治疗。经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术（percutaneous mitral balloon valvuloplast，PMBV）是1984年由日本学者Inoue等[2]首先提出。随着技术和设备不断进步，因其良好的安全性、有效性，以及即时、短期、中长期治疗效果好[3-6]，逐渐取代外科闭式或直视式二尖瓣分离术，成为MS的主要治疗措施之一。我国于1987年开展PMBV，但对于妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者行PMBV疗效及安全性报道较少。我院自1988年10月至2015年1月对33例妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者行PMBV，对PMBV适应证及安全性积累了一定经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择1988年10月至2015年1月在我院就诊的妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者33例，年龄24～37岁。病例入选标准均符合：①风心病MS患者，均合并妊娠12周以上，并有不同程度的临床症状；②二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2；③超声心动图示左心房舒张末期内径＞40 mm，左心室舒张末期内径＜55 mm[7]；④心功能Ⅱ～Ⅳ级；⑤排除中重度二尖瓣关闭不全或（和）中重度主动脉瓣病变的患者；⑥PBMV术前均为窦性心律。具备上述所有条件即可入选。

1.2 方法 应用Inoue球囊导管，采用改良Inoue法行PBMV。房间隔穿刺可采用多种定位方法，其中包括右心缘最突出点定位法[8]。选择Inoue球囊扩张直径为10+身高（mm）/100，然后在此基础上再减去2～3 mm作为起始扩张直径，采用逐步递增扩张法扩张二尖瓣，最大扩张直径为22～28 mm。

1.3 X线防护 ①屏蔽防护：将患者腹部及相对应的腰背部用铅衣覆盖。②距离防护：缩小照射视野，优选投照条件用小的曝光量获得临床图像。③缩短照射时间：随透射和减影时间增加，患者所接受的X线量也增加，因此要求操作医师尽可能减少透视时间和减影时间，可以透过合理使用低帧脉冲透视，熟练掌握操作技术。

1.4 PBMV疗效的判定 PBMV成功的标准[9]：完成全部操作过程，术后二尖瓣瓣口面积＞1.5 cm2或二尖瓣瓣口面积较术前增加50%以上，且无重度二尖瓣关闭不全发生，心尖区舒张期杂音显著减轻或消失。

1.5 随访 对PBMV成功的33例患者进行随访。近期随访时间为PBMV术后1～2个月，远期随访平均随访1.5～6.0年，要求患者每12个月左右随访一次，随访时间不足12个月者未计入随访组，每位患者随访的数据资料均以最后一次随访结果为准。因随访时间不足12个月而失防2例，术后共随访患者31例，年龄24～37岁。随访内容包括症状、体征、美国纽约心功能NYHA分级、心电图、二维及多普勒超声心动图检查等。判定PBMV后再狭窄的标准[3]：PBMV术后随访中二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2或二尖瓣瓣口面积的增加值在随访中缩小50%以上。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量数据用±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 33例妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者PBMV均成功，成功率100%。因随访时间不足12个月而失访2例，术后共随访患者31例。PBMV后患者自觉胸闷、气促明显减轻，肺动脉瓣区第二心音较术前减弱，心尖部舒张期杂音明显减弱或基本消失，收缩期杂音有所减弱或无明显变化。PBMV术后左心房平均压、左心房内径、二尖瓣跨瓣压差及肺动脉收缩压较术前均显著降低（P＜0.05），二尖瓣口面积显著增大（P＜0.01），差异均有统计学意义。见表1。

2.2 远期随访 31例患者PBMV后平均随访1.5～6.0年，术后远期随访可见二尖瓣口面积明显大于术前，二尖瓣跨瓣压差及左心房内径明显小于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。术后20例患者自然分娩，13例患者剖腹产，妊娠期及分娩期随访患者无1例发生心衰症状。所有胎儿Apgar评分9～10分。术后大多数患者临床症状和生活质量明显改善，远期随访的31例患者中18例患者心功能长期稳定在NYHA分级Ⅰ级，7例Ⅱ级，3例Ⅲ级；3例患者发生了再狭窄，发生率为9.7%。3例再狭窄患者有2例患者出现较为明显的临床症状，再次进行PBMV获得成功。

表1 31例妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者PBMV术前、术后指标比较（±s）

表1 31例妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者PBMV术前、术后指标比较（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05，bP＜0.01。1 mm Hg=0.133 kPa

时间 左心房平均压（mm Hg） 左心房内径（cm） 二尖瓣口面积（cm2） 二尖瓣跨瓣压差（mm Hg） 肺动脉收缩压（mm Hg）术前 23.50±6.40 4.61±0.62 1.02±0.20 18.40±5.20 58.60±13.28术后 11.80±3.80a 4.02±0.54a 2.18±0.25b 8.60±3.85a 28.82±8.63a

表2 31例妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者PBMV后远期随访结果（±s）

表2 31例妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者PBMV后远期随访结果（±s）

注：与术前比较，aP＜0.05

二尖瓣跨瓣压差（mm Hg）术前 4.61±0.62 1.02±0.20 18.40±5.20术后远期随访 4.10±0.64a 1.82±0.25a 10.12±3.60a时间 左心房内径（cm）二尖瓣口面积（cm2）

3 讨论

对于妊娠合并风湿性二尖瓣狭窄患者，过去多采取终止妊娠或外科闭式分离术治疗，但终止妊娠患者往往难以接受，且中晚期妊娠者有加重心衰的危险。而外科直视手术胎儿死亡率高达10%～33%，闭式分离术死亡率也有12%～15%，故外科分离术对孕妇和胎儿有很大的危险性[10-14]。有文献[10，15-17]报道，PBMV治疗不仅能改善妊娠合并风湿性心脏病的症状，而且可以改善其预后，但术中对孕妇和胎儿的X线屏蔽防护很重要，尤其胎儿越小对射线越敏感，目前国际上有许多防护措施，大多数使用铅衣或铅橡皮屏蔽主要部位[18,19]。动物实验和临床研究[18,20]表明，胎儿接受放射剂量＜5 rads，并不增加胎儿先天性畸形的发生。PBMV并未直接照射腹部，而且腹部有防护罩，如果尽可能缩短曝光时间，胎儿接受照射剂量会远远低于安全照射量。

健康妇女在妊娠期心输出量和血容量可增加40%～50%，而风湿性心脏病二尖瓣狭窄的孕妇随着胎儿发育及子宫增大，血流动力学也发生改变，由于狭窄的瓣口不能随着机体代谢的需要增加血流量，使瓣口压力差明显增加，左房压力上升，肺淤血加重，易出现急性左心衰。妊娠早期血容量增加不明显，临床不会发生心衰。我们对妊娠12周以上（即妊娠中晚期，胎儿神经系统已经发育完全）妇女，术中采用铅衣防护胎儿部位，应用PBMV术扩大二尖瓣瓣口面积，术后左房平均压和二尖瓣压力级差均明显下降，心衰症状得到明显改善，所有患者均顺利分娩，远期随访所有胎儿Apgar评分为9～10分，这说明PBMV术对妊娠中晚期妇女合并左心衰并非是一个禁区。因此，结合既往的经验我们认为，妊娠中晚期妇女出现急性左心衰，药物治疗效果欠佳，此时终止妊娠危险很大，对孕妇及胎儿在做好严格X线屏蔽防护的措施下，如果技术熟练，能在短时间内完成手术操作，尽可能缩短手术曝光时间，PBMV是一种值得尝试的有效治疗方法。只有这样才有可能挽救患者和胎儿的生命。毕竟风湿性心脏病合并妊娠始终存在一定的风险，因此，提倡最好在妊娠前手术治疗。

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The affection of percutaneous balloon mitral valvuloplasty on pregnancy women with rheumatic mitral stenosis

LI Man-sheng，ZHANG Ling，SHI Zhen-gang，et al.Cardiovascular Medicine Ward 3，the Second People Hospital of Pingdingshan，Pingdingshan 467099，China Corresponding author：ZHANG Ling，E-mail：zlpds@163.com

Objective To investigate the safety and feasibility of percutaneous balloon mitral valvuloplasty（PBMV）on pregnancy women with rheumatic mitral stenosis with mitral stenosis and effect subsequent pregnancy on cardiac function.MethodsPBMV was made in 33 pregnancy women（mean age 27.4 years）admitted in our hospital since October 1988 to January 2015，whose clinical and echo cardiographic evaluation were obtained with a follow-up of 1.5-6.0 years.ResultsThe procedure was successful in all 33 pregnancy women，with no severe complication.There was significant difference in left atrial mean pressure，mitral valve pressure gradient and mitralvalve area after the procedure.All pregnancy women had normal vaginal deliveries.The children had normal grown and development with the Apgar score of 9-10.No significant change was observed in all echocardiography parameters and no heart failure before pregnancy and after delivery.ConclusionIn pregnancy women with symptomatic mitral stenosis，PBMV is feasible，safe and effective.

Pregnancy； Rheumatic heart disease； Mitral stenosis； Percutaneous balloon mitral valvuloplasty

河南省卫生科技创新型人才工程专项经费资助项目（项目编号：豫卫科［2010］40）作者单位：467099 河南省平顶山市，平顶山市第二人民医院心内三科

张领，E-mail：zlpds@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.013

R541.2

A

1672-5301（2017）07-0627-04

2016-12-09）