二维斑点追踪技术评估右室心梗患者右心房功能的价值

栾丽娜 江泉 张渊 陈庆 胡常青 黄燕 杨寿强

临床研究

二维斑点追踪技术评估右室心梗患者右心房功能的价值

栾丽娜 江泉 张渊 陈庆 胡常青 黄燕 杨寿强

目的 探讨二维斑点追踪技术（2DSTE）评估右房功能用于早期监测右室心肌梗死的价值。方法 随机入组左室下壁心肌梗死（INFMI）患者56例，其中单纯左室下壁心肌梗死（INFMI）34例、左室下壁心肌梗死合并右室心肌梗死（INFMI+RVMI）22例，分别作为对照组及病例组。二维超声心尖四腔观测量右房上下径、左右径及面积；彩色多普勒测量三尖瓣血流图E峰值、A峰值及减速时间（DT）；组织多普勒测量三尖瓣瓣环右心室游离壁侧收缩期s′、舒张早期e′及舒张晚期a′；运用2DSTE评价右心房功能，测量右房收缩期应变（SS）、舒张早期应变（EDS）、舒张晚期应变（LDS）。结果 病例组（INFMI+RVMI）的右房SS、LDS比对照组（INFMI）明显减低（P＜0.05）。右心房LDS截值＜6.88%时，鉴别INFMI+RVMI与INFMI的AUC为0.834（灵敏度64.71%，特异度94.12%）；SS截值＜8.44%时，鉴别INFMI+RVMI与INFMI的AUC为0.713（灵敏度41.18%，特异度88.24%）。结论 与INFMI患者相比，INFMI+RVMI患者的右心房储器和收缩功能受损更为显著。二维斑点追踪技术可评价右室心梗患者的右房功能，右房LDS、SS可以提示左室心梗合并右室心梗的可能。

心肌梗死； 右心房； 右心室； 二维斑点追踪

右心房具有：①储器功能，即右心室收缩时，保留血液；②管道功能，即从静脉直接转移血液到右室；③收缩功能，心室舒张晚期将血液增压泵入心室，在协同右室舒张及收缩中起重要作用[1]。相关的研究[2,3]指出，右心房可以在冠心病等心脏病理状态的早期出现功能受损。关注左心房的研究[4-6]发现，左心室心肌梗死时，心房功能受损是一项敏感的监测指标。二维斑点跟踪技术（two-dimensional speckle-tracking echocardiography，2DSTE）目前已被用于扩张型心肌病[7]、高血压[8]、肺动脉高压[9]、三尖瓣返流[10]、甲状腺功能亢进[11]和系统性硬化[12]等的右房功能评价研究，但对于心肌梗死患者，评价右心房功能报道甚少。本研究旨在应用2DSTE评估右心室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction，RVMI）时右心房功能的变化，探讨其早期监测右室心梗的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 随机入组拟诊左室下壁心肌梗死（INFMI）入院患者56例，男性40例，女性16例，平均年龄（61.81±2.01）岁。其中单纯左室下壁心肌梗死（INFMI）34例［男性25例，女性9例，平均年龄（62.41±2.03）岁］，左室下壁心肌梗死合并右室心肌梗死（INFMI+RVMI）22例［男性15例，女性7例，平均年龄（60.57±1.87）岁］，分别作为对照组及病例组。

入选标准：①入院心肌酶谱、生化检查及心电图检查提示左室下壁心肌梗死；②入院行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）；③于介入治疗前行超声心动图检查。

排除标准：①合并结构性心脏病、心肌病、瓣膜病、心包疾病；②既往心脏手术史，PCI治疗史，永久性心脏起搏器植入术，房颤、房扑、束支传导阻滞等心律失常；③慢性阻塞性肺病史（入院时血流动力学不稳定）、肺动脉血栓栓塞史等；④肝病史、癌症史、自身免疫疾病史。

入组的所有研究对象均知情同意，且该项研究经医院伦理委员会审查通过。

1.2 仪器与方法 应用GE Vivid E9超声诊断仪（M5s探头，1.7～3.3 MHz），同步记录患者心电图。EchoPAC临床工作站脱机分析软件。

1.2.1 常规右房、右室超声参数 嘱被检者左侧卧位，平静呼吸，行二维及彩色多普勒超声检查，获取心尖四腔观，测量常规参数：①右房左右径、右房上下径、右房面积；②留取三尖瓣血流频谱，测量E峰值、A峰值及减速时间（DT），并计算E/A；③启用组织多普勒模式，将取样容积置于三尖瓣瓣环右心室游离壁侧，测量收缩期s′、舒张早期e′、舒张晚期a′，并计算E/e′。

1.2.2 二维斑点追踪技术 进行常规二维超声心动图获取心尖四腔观，调节仪器及取样位置，最大程度地显示右房，尽量使右心房内膜及外膜清晰显示。待心电图稳定后嘱患者屏气，采集3个心动周期，储存并脱机分析。运用EchoPAC BT12工作站进行脱机分析，启用2DSTE分析右房，在心尖四腔观手动追踪右房内膜边界，软件自动生成6个节段的感兴趣区（侧壁基底段、中间段、上段；间隔基底段、中间段、上段）。自动追踪不满意时，手动调整感兴趣区宽度。分别测量右房收缩期应变（SS）、舒张早期应变（EDS）、舒张晚期应变（LDS）。其中SS代表右心房储器功能，EDS代表右心房管道功能，LDS代表右心房收缩功能。见图1。

1.2.3 重复性检验 二维斑点追踪技术测量右房应变作为一种新技术，本研究进行重复性检验。同一批受检者由同一位操作医生、同一测量机器及软件、同一测量方法重复测量2次，获得两批数据结果，用于统计观察者内一致程度。同一批受检者由另一位操作医生、同一测量机器及软件、同一测量方法、同一时间测量获得另一批数据，用于统计观察者间一致程度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。各变量采用±s表示。所有计量资料均经过正态性检验及方差齐性检验，符合正态分布并且方差齐的计量资料应用单因素方差分析进行各层各组间应变的比较。重复性检验采用组内相关系数模型（interclass correlation coefficient，ICC）。运用ROC曲线确定最佳截止点，计算敏感度、特异度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 本研究共入组患者56例，对照组（INFMI）34例，病例组（INFMI+RVMI）22例，两组间性别、年龄、血压、心率及病变血管数未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者各检查参数比较 病例组（INFMI+ RVMI）的右房SS、LDS显著低于对照组（INFMI），差异有统计学意义（P＜0.05）。病例组（INFMI+RVMI）与对照组（INFMI）相比，三尖瓣血流图、右室组织多普勒、右房大小及面积、右房EDS未见统计学差异（P＞0.05）。见表2、图2。

2.3 右房SS、LDS绘制ROC曲线 SS曲线下面积为0.713（95%CI 0.538～0.888，P=0.034）、SS＜8.44%时，鉴别INFMI+RVMI与INFMI的灵敏度为41.18%，特异度为88.24%。LDS曲线下面积为0.834（95% CI 0.693～0.974，P=0.001）、LDS＜6.88%时，鉴别INFMI+RVMI与INFMI的灵敏度为64.71%，特异度为94.12%。见图3。

2.4 重复性检验 分析观察者间及观察者内应用2D-STI评价右房应变的重复性检验，在各项指标中，观察者间及观察者内重复性良好，见表3。

表3 应用2D-STI评价右房应变的重复性检验结果

3 讨论

2DSTE的相关研究，国内外报道均主要集中于左心室和左心房的功能评价，针对右心室、右心房的相关研究近几年逐步有所报道，而对右室心梗患者的右房功能进行研究，国内尚无相关报道。

由于临床少见单纯右室心梗，大多患者同时累及左室下壁。本研究入组22例INFMI+RVMI患者，并以34例INFMI患者作为对照组，滤除左室下壁心梗对于右心房功能影响，结果表明，代表右心房储器功能的SS及代表右心房收缩功能的LDS，INFMI+RVMI患者比INFMI患者受损更为显著。心室功能是心房的主要决定因素[13,14]。心室纵向收缩和心室基底部的下拉，心房的储器功能在心室收缩早期与心房松弛有关，在心室收缩晚期与心室收缩功能相关[13-15]。因而当右室心梗时，右室收缩功能受损，右室容量及压力负荷上升，一方面损伤心室收缩晚期的右房储器功能，另一方面影响右房的容量及压力负荷，损伤右房松弛，损伤右房收缩功能及心室收缩早期的右房储器功能。

表1 两组患者一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般资料比较［±s，例数及百分率（%）］

病变血管数1支 2支 3支对照组 34 25/9 62.41±2.03 124.20±3.05 73.47±1.33 75.41±3.11 16（46） 8（24） 10（30）病例组 22 15/7 60.57±1.87 127.20±2.39 73.79±0.91 72.14±1.71 8（36） 10（46） 4（18）P值 0.6653 0.5179 0.4541 0.8528 0.3934 0.2200组别 例数 男/女 年龄（岁）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次/min）

表2 两组患者检查参数比较（±s）

表2 两组患者检查参数比较（±s）

右室组织多普勒E峰（cm/s） A峰（cm/s） DT（ms） E/A s′（cm/s） e′（cm/s）对照组 34 55.76±3.44 43.18±2.65 223.90±15.46 1.32±0.07 10.71±0.56 7.77±0.57病例组 22 50.76±3.48 49.82±7.45 204.10±15.45 1.25±0.13 9.53±0.51 7.41±0.48 P值 0.314 0.407 0.371 0.631 0.130 0.637组别 右室组织多普勒a′（cm/s） E/e′ 左右径（cm） 面积（cm2） SS（%）对照组 12.35±0.67 8.02±0.96 3.49±0.13 13.21±0.91 15.50±1.57病例组 12.18±0.81 7.50±0.80 3.68±0.17 13.74±1.06 10.72±1.50 P值 0.868 0.678 0.395 0.706 0.035三尖瓣血流图组别 例数右房上下径（cm）4.68±0.21 4.80±0.24 0.703 EDS（%） LDS（%）5.16±1.01 12.53±1.37 5.36±0.81 6.07±0.88 0.880 0.000

Yurdakul等[4]的研究表明，与对照组相比，左室前壁心梗的左心房储器功能的相关指标SS下降。Jing等[5]的研究表明，非ST段抬高左室心梗患者左房储器功能的相关指标LA SRs降低。Degirmenci等[6]研究比较ST段抬高的左室心梗患者与健康人的左心房功能，发现心梗患者作为储器功能的相关指标SS减低。综合上述文献可见，左室心梗时，左心室收缩功能受损，左室容量及压力负荷上升，左心房在心室收缩晚期的储器功能下降。右心房和左心房承载着相似的功能，这与本研究中INFMI+ RVMI比INFMI的右房储器功能受损重是一致的。

与本研究结果不同，Yan等[3]应用速度矢量成像评价冠状动脉疾病（无心梗）患者的右房功能，发现病例组比对照组RA SRa增加，即心房收缩增强。这种差异主要由于入选患者的病变程度不同所致。本研究病例组患者存在明确的右心室心肌梗死，而文献中仅入选冠状动脉狭窄引起心肌缺血的患者，并排除存在心肌梗死的病例。相较而言，心肌缺血处于病程的早期，病变较轻，右室的收缩异常处于亚临床期，主要呈现舒张功能异常，右房容量负荷加重，受Frank-starling法则影响，右房收缩功能处于早期代偿期；当右室发生心肌梗死时，右室舒张及收缩功能均受损，右房的容量及压力负荷均升高，心房组织出现纤维化，右房收缩功能失代偿。本研究应用2D-STI评价右房应变，各项指标的观察者间、观察者内差异均很小，具有良好的重复性。作为右房储器功能的相关指标LDS＜6.88%时，预测区分INFMI+RVMI和INFMI的敏感度和特异度分别达64.71%和94.12%。

本研究应用二维斑点追踪技术评价右房功能，为评价右室心梗患者的右心房功能开辟了一个新的窗口，对尽早发现右室心梗、及早治疗、提高预后具有重要的价值。

（本文图片见后插一）

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Evaluation of right atrial function by two-dimensional speckle tracking echocardiography in patients with right ventricular myocardial infarction

LUAN Li-na，JIANG Quan，ZHANG Yuan，et al.Department of Ultrasonography，Shanghai Pudong New Area People′s Hospital，Shanghai 201299，China Corresponding author：JIANG Quan，E-mail：1691280787@qq.com

Objective To evaluate the value of right atrial function for early monitoring of right ventricular myocardial infarction by two-dimensional speckle-tracking echocardiography（2DSTE）.MethodsFifty-six patients with INFMI（34 patients without RVMI and 22 patients with RVMI）were enrolled in the current study.RA diameter in anteroposterior and mediolateral directions and RA area were measured in the 4-chamber view.The myocardial peak velocity of the RV free wall in systole（s′）and early and late diastole（e′and a′）was measured in the apical 4-chamber view at the level of the tricuspid valve annulus via pulsed-wave tissue Doppler imaging. Right atrial function was evaluated by 2DSTE.Right atrial systolic strain（SS），early diastolic strain（EDS），late diastolic strain（LDS）were measured.ResultsSS，LDS of the right atrium were reduced in the patients with INFMI+RVMI compared to the patients with INFMI（P＜0.05）.The area under the curve for LDS was 0.834（P=0.001，95%CI 0.693-0.974）and for SS was 0.713（P=0.034，95%CI 0.538-0.888）.Right atrial LDS＜6.88%had 64.71%sensitivity and 94.12%specificity and SS＜8.44%had 41.18%sensitivity and 88.24%specificity for the discrimination of INFMI+RVMI from INFMI.ConclusionOur results demonstrated that right atrial reservoir and contraction functions were impaired in the patients with INFMI+RVMI compared with the patients with INFMI.The right atrial function can be evaluated by 2DSTE in patients with RVMI.Right atrial LDS and SS can suggest RVMI in patients with INFMI.

Myocardial infarction； Right atrium； Right ventricle； 2D speckle-tracking echocardiography

15,ebook=44

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.010

R542.2+2

A

1672-5301（2017）07-0614-05

2017-03-11）

上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划（项目编号：PWRq2014-16）；上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技发展专项基金资助（项目编号：PW2014B-17）

201299 上海市，上海市浦东新区人民医院超声科

江泉，E-mail：1691280787@qq.com