分娩镇痛中罗哌卡因+舒芬太尼不同给药方式对体温的影响

吕 辉，包义勇

(宣城市中心医院麻醉科，安徽 宣城 242000)

分娩镇痛中罗哌卡因+舒芬太尼不同给药方式对体温的影响

吕 辉，包义勇

(宣城市中心医院麻醉科，安徽 宣城 242000)

目的 探究硬膜外分娩镇痛中罗哌卡因+舒芬太尼规律间断给药与恒速持续给药对体温升高的影响。方法 选取宣城市中心医院在2015年1至12月期间收治的、符合纳入标准的行硬膜外分娩镇痛初产妇200例。根据给药方式的不同，分为间断组(n=100)和持续组(n=100)。间断组单次给予10mL剂量，持续组按10mL/h恒速持续给药，药物剂量为0.08%罗哌卡因8mg+0.4μg/mL舒芬太尼4μg。记录两组在镇痛前、镇痛后60、120、180、240、300min、分娩时及分娩后60min时的产间发热例数、感觉平面阻滞、白细胞介素-6、鼓膜体温等情况；对比两组产妇及其新生儿产程时间、镇痛时间、新生儿体重、阿氏评分等硬膜外阻滞各项指标。结果 两组产间发热及感觉平面阻滞在各时段均无明显差异(F值分别为1.52、0.79，均P>0.05)；与镇痛前相比，两组在镇痛后240、300min、分娩时及分娩后60min时的鼓膜体温均所升高，差异具有统计学意义(F=3.48，P<0.05)；两组在所有镇痛后时段的白细胞介素-6水平均较镇痛前高，且持续组升高更为明显(F值分别为3.42、4.00，均P<0.05)；持续组在镇痛后180、240min时的VAS评分较间断组高(F=3.23，P<0.05)；持续组罗哌卡因及舒芬太尼的用量较间断组高，差异具有统计学意义(t值分别为4.63、6.16，均P<0.05)。结论 硬膜外分娩镇痛中规律间断给药与恒速持续给药产生的产间发热例数无明显差异，体温升高可能与白细胞介素-6有关。规律间断给药使用药物剂量较小，镇痛效果更佳。

硬膜外麻醉；间断给药；持续给药；分娩镇痛；产间发热

临床上常用硬膜外分娩镇痛技术减轻产妇分娩时的疼痛，但可能导致产间发热[1]。目前，产间发热的发生机制尚不明确，可能与白细胞介素-6等炎症因子有关[2]。相关研究表明，在硬膜外分娩镇痛中，规律间断给药可有效减少药物用量，得到众多医师及患者的青睐。另有研究表明，规律间断给药可在镇痛后4h减少产间发热的发生率[3]。笔者查阅相关资料，发现规律间断给药对初产妇产间发热的相关报道较少。为此本研究以200例行硬膜外分娩镇痛的初产妇为对象，探究规律间断给药与恒速持续给药对其体温升高的影响。

1资料及方法

1.1一般资料

选取2015年1至12月宣城市中心医院收治的200例行硬膜外分娩镇痛的初产妇，根据给药方式的不同，分为间断组(n=100)和持续组(n=100)。间断组单次给予10mL剂量，持续组按10mL/h恒速持续给药，药物剂量为0.08%罗哌卡因8mg+0.4μg/mL舒芬太尼4μg。间断组年龄范围为20～31岁，平均年龄(25.73±4.32)岁；体重60～72kg，平均体重(67.82±7.17)kg；孕周37～40w，平均孕周(38.57±1.28)w；宫颈扩张1～3cm，平均(2.11±1.07)cm。持续组年龄范围为20～30岁，平均年龄(25.69±4.35)岁；体重60～73kg，平均体重(67.85±7.21)kg；孕周37～40w，平均孕周(38.61±1.25)w；宫颈扩张1～3cm，平均(2.10±1.01)cm。两组在年龄、体重、孕周、宫颈扩张等无明显差异(P>0.05)。

1.2纳入标准

①所有观察对象均具有完整的出入院记录、麻醉记录等；②初产妇，年龄在18周岁以上及45周岁以下，无精神病、神经病史；③排除严重凝血功能障碍、肝肾疾病、药物滥用等患者；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)病人分级为Ⅰ、Ⅱ级；⑤为单胎，头位产；⑥排除妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、前置胎盘等高危妊娠者；⑦本研究目的、用药手段等已由我院医护人员详细告知患者及其家属。

1.3方法

1.3.1麻醉方法

产妇入产房后，注射复方乳酸钠(8mg/kg iv qh)。在产妇2～3或3～4腰椎间隙行硬膜外穿刺，用3mL1.5%利多卡因验证穿刺情况。注射首剂0.125%罗哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼10mL，观察产妇情况15min，若产妇视觉模糊评分法(visual analogy scale，VAS)>3分，则退出本研究。将三通管一个接头与硬膜外管连接，另两个接头与两个注射泵连接，其中一个注射泵用于分娩过程中，另一用于患者自控镇痛。间断组在镇痛后75min，给予0.08%罗哌卡因8mg+0.4μg/mL舒芬太尼4μg，速率为10ml/h；持续组在镇痛后15mL，以10mL/h速率给药。自控镇痛剂量为5mL。分娩后60min停药。运用鼓膜温度计测量鼓膜体温，将其探头置于外耳道，对向鼓膜，测量镇痛前、镇痛后60、120、180、240、300min、分娩时及分娩后60min的每个时点鼓膜体温。

1.3.2视觉模糊评分法

总分为10分，疼痛分级为①0分：无痛；②<3分：轻微疼痛，可接受；③3～6分：疼痛，能忍受，但影响睡眠；④6～10分：剧烈疼痛，无法忍受，影响食欲、睡眠[4]。

1.3.3白细胞介素-6的测定

在镇痛前、镇痛后60、120、180、240、300min、分娩时及分娩后60min的每个时点，取产妇静脉血2～4mL，应用酶联免疫吸附测定方法测定白细胞介素-6水平。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件。采用t检验计算年龄、鼓膜体温、VSA评分等计量资料平均值的差异程度，采用χ2检验计算计数资料的构成比的差异程度，采用Mann-WhitneyU检验计算等级资料的差异程度，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1不同时间段产间发热、感觉平面阻滞、白细胞介素-6、鼓膜体温及VSA评分情况

两组产间发热及感觉平面阻滞在各时段均无明显差异(F值分别为1.52、0.79，P>0.05)；与镇痛前相比，两组在镇痛后240、300min、分娩时及分娩后60min时的鼓膜体温均所升高，差异具有统计学意义(F=3.48，P<0.05)，而两组间无明显差异(F=1.14，P>0.05)；两组在所有镇痛后时段的白细胞介素-6水平均较镇痛前高，且持续组升高更为明显(F值分别为3.42、4.00，P<0.05)；持续组在镇痛后180、240min时的VAS评分较间断组高(F=3.23，P<0.05)，见表1。

表1 不同时间段产间发热、感觉平面阻滞、白细胞介素-6、鼓膜体温及VSA评分情况

注：Ft、Pt为时间统计值；Fg、Pg为组间因素统计值；与镇痛前相比，*P<0.05；与持续组相比，＾P<0.05。

2.2硬膜外各项指标

两组在罗哌卡因及舒芬太尼的用量差异具有统计学意义(均P<0.05)。两组在B族链球菌阳性、使用催产素例数、人工破膜、器械助娩、胎盘炎症、1min阿氏评分、5min阿氏评分、脐静脉白细胞介素-6、产程、镇痛时间、自控镇痛次数、新生儿体重、新生儿体温无明显差异(均P>0.05)，见表2。

表2 两组硬膜外各项指标

3讨论

3.1硬膜外麻醉概述

硬膜外麻醉是临床上使用最为有效、安全的分娩镇痛方法。相关研究表明，硬膜外麻醉可以有效的降低产妇疼痛感，产妇能感觉到轻微的宫缩，在配合助产士的情况下，不仅能够更舒适、更顺利生产，且对新生儿结局无明显影响。硬膜外麻醉常使用的药物为局部麻醉药及阿片受体激动剂。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药，具有毒副作用小、血清清除率高、半衰期短等特点。罗哌卡因可有效抑制神经细胞钠离子通道，进而抑制神经兴奋与传导，阻滞作用与药物浓度有关，被临床广泛应用于可行走式分娩镇痛中。舒芬太尼是一种μ1受体激动剂，具有亲和力强、药物作用浓度低、易透过血脑屏障、效果持久等特点[5]。相关研究表明，罗哌卡因复合舒芬太尼能有效降低两者药物用量，且镇痛效果更佳。另有研究表明，硬膜外分娩镇痛规律间断给药可有效降低药物用量，提高产妇满意度。相关研究发现，0.1%罗哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼镇痛效果最佳，且并发症发生率低，对新生儿结局无明显影响[6]。本研究使用的药物浓度与其相似。本研究显示，间断组的VAS评分在镇痛后明显低于连续组，且药物用量降低。表明，规律间断给药能有效降低产妇疼痛感，且药物用量较少，提高了镇痛效果。

3.2硬膜外分娩镇痛与产间发热的影响机制

相关研究表明，行硬膜外麻醉产妇，其产间发热发生率升高，但作用机制尚不明确，可能与产妇体温调节中枢、药物退热效及白细胞介素-6水平有关。另有研究表明，规律间断给药能有效降低产间发热的发生率，但产妇的白细胞介素-6水平相似。在未行硬膜外分娩镇痛产妇中，其生产时，由于大口喘气及流汗，使热量排出，降低了产间发热的发生率[12]。研究证实，行硬膜外分娩镇痛时，推注地塞米松于硬膜外腔，能有效降低白细胞介素-6水平，进而降低产间发热发生率。本研究发现，产妇体温升高，确实伴随了白细胞介素-6水平的升高，且白细胞介素-6水平升高较体温升高早，而两组新生儿的体温及脐静脉白细胞介素-6并无明显差异。表明，血清白细胞介素-6水平升高并非产妇感染所致，而是产妇应激及非感染因素所致，与硬膜外麻醉给药方式无关。

本研究发现，两种给药方式的产间发热情况无明显差异，与相关研究结论不一致[7]。可能的原因是给药时间、产房温度及镇痛药物用量等有关。相关研究表明，延长规律间断给药时间，能使患者的散热功能恢复，从而减少热潴留。有研究表明，产间发热常发生于有胎盘炎症者，但存在产程时间、镇痛时间等多种因素影响。冯善武等[8]研究表明，产间发热与胎盘炎症并无明显关系。本研究结果与其类似。表明产间发热与胎盘炎症并无必然联系。硬膜外分娩镇痛中规律间断给药与恒速持续给药产生的产间发热例数无明显差异，体温升高可能与白细胞介素-6有关。规律间断给药使用药物剂量较小，镇痛效果更佳。

虽然本研究的硬膜外分娩镇痛两种给药方式的产间发热情况无明显差异，得出阴性结果，但为产间发热的机制进行了探索。本研究并未记录产妇的出汗量及分娩60min以后的体温，有待进一步解决。本研究间断给药是手动给药，而程序性间断给药更为精准，但国内市场并无此类给药仪器，有待进一步解决。

[1]Kumar T S, Rani P, Hemanth Kumar V R,etal.Quality of labor epidural analgesia and maternal outcome with levobupivacaine and ropivacaine: a double-blinded randomized trial[J].Anesth Essays Res, 2017,11(1):28-33.

[2]Sultan P, David A L, Fernando R,etal. Inflammation and epidural-related maternal fever: proposed mechanisms[J]. Anesth Analg, 2016,122(5):1546-1553.

[3]杨兴,韦凤莲,李梅春,等.分娩镇痛对妊娠期高血压疾病阴道分娩的效果[J].中国妇幼健康研究,2014,25(1):84-86.

[4]Arendt K W, Segal B S. The association between epidural labor analgesia and maternal fever[J]. Clin Perinatol, 2013, 40(3):385-398.

[5]郭靖,梁艳,常姣娥.腰硬联合与硬膜外麻醉用于镇痛分娩临床效果分析[J].中国妇幼健康研究,2016,27(12):1517-1519,1551.

[6]Wassen M M, Winkens B, Dorssers E M,etal. Neonatal sepsis is mediated by maternal fever in labour epidural analgesia[J]. Obstet Gynaecol, 2014,34(8):679-683.

[7]Hajnour M S, Khokhar R S, Ejaz A A,etal.Difficulty in the removal of epidural catheter for labor analgesia[J].Saudi J Anaesth, 2017,11(1):117-119.

[8]冯善武,徐世琴,王娴,等.规律间断给药用于硬膜外分娩镇痛对产妇产间发热的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(9):858-861.

[专业责任编辑：陈 宁]

Effect of ropivacaine and sulfentanyl administrated differently on temperature

LYU Hui, BAO Yi-yong

(DepartmentofAnesthesiology,XuanchengCentralHospital,AnhuiXuancheng242000,China)

Objective To explore the effect of ropivacaine and sulfentanyl administrated intermittently or continuously at constant rate during epidural labor analgesia on temperature rise. Methods Altogether 200 primiparas meeting inclusion criteria, admitted in Xuancheng Central Hospital from January to December in 2015 and treated with epidural labor analgesia were selected and divided into intermittent group (n=100) and continuous group (n=100) based on different administration methods. Patients in the intermittent group were given 10ml of drug at one time, and drug was administered to the continuous group at constant speed of 10ml/h. Dose of drug was 8mg of 0.08% ropivacaine plus 4μg of 0.4μg/ml sulfentanyl. Fever cases, level of sensory block, interleukin-6, tympanic membrane temperature before analgesia and at 60 min, 120 min, 180 min, 240 min, 300 min after analgesia, at childbirth and 60 min after delivery in two groups were recorded. Maternal and neonatal birth time, analgesic time, neonatal weight, Apgar score and other indicators of epidural block in two groups were compared. Results There was no significant difference between two groups in intrapartum fever and sensory block at all periods (Fvalue was 1.52 and 0.79, respectively, bothP>0.05). Compared with before analgesia, tympanic membrane temperature at 240 min and 300 min after analgesia, at childbirth and 60 min after delivery in two groups was increased and difference had statistical significance (F=3.48,P<0.05). Level of interleukin-6 at all periods after analgesia increased significantly in two groups compared with before analgesia , and increase in the continuous group was more obvious (Fvalue was 3.42 and 4.00, respectively, bothP<0.05). VAS scores in the continuous group at 180 and 240 min after analgesia were higher than those in the intermittent group (F=3.23,P<0.05). Dosage of ropivacaine and sulfentanyl used in the continuous group was higher than that in the intermittent group and difference was statistically significant (tvalue was 4.63 and 6.16, respectively, bothP<0.05). Conclusion There is no significant difference in intrapartum fever cases caused by intermittent or continuous administration of drugs during epidural labor analgesia. Rising of body temperature may be related to interleukin-6. Intermittent administration has lower dosage and better analgesic effect.

epidural anesthesia; intermittent administration; continuous administration; labor analgesia; intrapartum fever

2017-02-17

吕 辉(1987—)，男 ，住院医师，主要从事临床工作。

包义勇，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.029

R714.1

A

1673-5293(2017)08-0976-04