糖尿病社区中医药健康管理服务流程研究进展

张 洪*，俞晓睿

（田林街道社区卫生服务中心，上海 200233）

糖尿病（DM）是一种发病率很高的慢性病，在老年群体中非常普遍。我国糖尿病患者数占成人的11.6%，达1.139亿，占世界糖尿病患者总数的1/4[1]。为多种疾病的独立危险因素，严重威胁居民健康，已成为我国严峻的公共卫生问题。报报道[2]，我国糖尿病知晓率、控制率、治疗率仅三成左右。公众普遍缺乏预防控制糖尿病的意识、知识和技能。面对不尽如人意的糖尿病控制效果，政府及医疗机构不断反思及探索，提出社区才是控制及预防疾病发展的重要阵地[3]，我国目前已从过去的单一治疗模式向重视健康教育、行为干预等综合模式转换[4]。而祖国医学强调把握健康整体状态，注重治未病及个体化，方法灵活、疗效肯定，是中国特色的健康服务资源[5]。研究表明，中医理念与社区家庭医生式服务相结合的健康管理服务，能有效提高糖尿病治疗效果及患者生活质量，值得临床推广[6]。进入21世纪以来，我国各省市地区积极开展糖尿病预防研究，不断规范社区糖尿病管理服务流程，为提高糖尿病管理效率提供了宝贵经验。现就糖尿病社区中医药健康管理服务流程的研究综述如下。

1 社区糖尿病早期筛查

1.1 社区糖筛查的策略

蔡松等[7]采用选择性高危人群的筛查策略，即通过选择具有糖尿病家族史合并腹型肥胖的糖尿病高危社区居民筛查糖尿病的方法，较通过空腹血糖异常筛查糖尿病的方法更加经济有效，适宜在社区推广。

1.2 社区糖筛查的方法

杨燕君等[8]采用分层整群抽样的方法对居民进行随机抽样，运用空腹毛细血管血糖（FCBG）、空腹静脉血糖（FPG）、口服75 g葡萄糖2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）等4种实验室指标和中国糖尿病危险因素积分（DRS）问卷对调查对象开展2型糖尿病（T2DM）筛查。5种筛查方法相比，OGTT筛查效果最好，灵敏度和特异度分别为87.851%和99.165%，FPG次之，中国DRS问卷仅次于OGTT和FPG。

1.3 社区糖筛查的优势

社区人口相对固定，病例资料完整，便于筛查和后期管控。陈训梅等[9]研究发现，居民在接受糖尿病社区早期筛查的健康管理后，提高了糖尿病知识知晓率，提高了居民糖尿病早发现率，改善生活质量，减少医疗费用支出，让居民体会到社区医疗的优越性。

2 社区糖尿病患者健康档案的建立与管理

2.1 建立健康档案的优势

健康档案是居民身心健康过程的规范、科学记录，以个人健康为核心，贯穿整个生命过程，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。王颖等[10]通过研究糖尿病患者的电子健康档案，主要包括对糖尿病患者饮食、运动、血糖、用药情况等的监测情况，从而提出：在糖尿病患者的就诊治疗中引入健康档案管理模式，能够提高糖尿病患者的血糖控制效果，提升患者就诊治疗的依从性。

2.2 健康档案的管理措施

赵晶洁[11]设计出设置专人负责管理糖尿病患者的健康档案，按照一定的顺序将档案进行整理和排序，对糖尿病患者进行定期随访，随访可以采用上门或者电话等方式进行。在社区卫生服务中心采取多种形式进行糖尿病的健康教育，例如：建立糖尿病的健康教育专栏、下发糖尿病的健康教育处方和手册等，每季度定期进行宣传，普及糖尿病的一些防治知识，内容通俗易懂，供患者仔细阅读，并能更好的了解为宜。每季度举办糖尿病的知识讲座，讲授糖尿病的发病原因、症状、治疗等多方面的知识。认真并耐心解答好糖尿病患者以及患者家属提出的各种问题，对这些问题要进行科学指导，利用知识讲座增强糖尿病患者之间的交流。

3 社区糖尿病患者1+1+1签约

3.1 糖尿病患者1+1+1签约内容

按照自愿原则对患者进行“1+1+1”签约[12]，包括：（1）团队组成为三级医院、二级医院专科医生各1名，社区全科家庭医生1名。（2）按照上级医院（二、三级）医师指导，家庭医生进行药物治疗及健康宣教。（3）检测空腹和餐后2 h毛细血管血糖，1次/周，由家庭医生执行。（4）每月1次及以上门诊及随访，由家庭医生执行。（5）患者积极参加糖尿病社区宣教活动，1次/月。（6）患者加入病友同伴支持研讨会，1次/2月。（7）血糖未达标者，由家庭医生通过“1+1+1”转诊平台及时转往上级医院。（8）对于难治性糖尿病并发症者，家庭医生以上平台及时转往上级医院。

3.2 糖尿病患者1+1+1签约优势

通过签约，提供全程综合性顾护，而且建立了固定、连续的服务流程管理[13]。使患者的血糖控制（血糖及糖化血红蛋白）达标率得到显著提高。因此，该模式对糖尿病患者健康管理具有较好的疗效。

4 社区糖尿病中医药综合干预

4.1 糖尿病中医体质辨识分型诊治

胡小英等[14]提出，中医全科医生通过对患者“望闻问切”的诊查，观察其神志、视力、舌苔、脉象、皮肤、四肢等情况变化，作好相关记录；进行中医体质辨识分型调治干预及个体化的中医药治疗指导；每季度结合四季气候变化开展相应的健康教育讲座；制定有针对性的社区糖尿病中医药防治规范、中医糖尿病保健养生手册；对某些严重糖尿病并发症患者（糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病足等）进行中西结合治疗。周典等[15]研究发现，体质辨识可以帮助患者找到自己糖尿病产生的体质因素，在分析其体质产生的原因的同时，使其了解体质形成的原因，尤其是由于后天的行为改变导致偏颇体质形成的原因。同时，通过对不同体质类型进行有针对性的健康教育，讲授适合不同体质且容易操作的中医适宜技术和中医药膳饮食，可以为健康管理提供更可行方法。卫家芬等[16]将纳入慢性病健康管理的400例2型糖尿病患者随机分组，常规组200例实施糖尿病常规管理，中医组200例实施基于中医体质辨识的中医强化管理，经过持续2年的干预，结果显示中医组管理后健康知识评分、血糖、血脂、体质指数（BMI）均优于常规组和管理前，中医组各项满意率高于常规组；差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.2 糖尿病中医适宜技术治疗

曹平等[17]选择5个社区的310例2型糖尿病患者，分为西医治疗组和中西医治疗组，后者在西医治疗的基础上加予中医饮片和/或中成药、中医养生操等，随访1年后发现，中西医治疗组的新增并发症例数年总费用及住院费用、因病平均年休天数均少于西医治疗组。石瑞丰[18]将106例社区糖尿病患者随机分为治疗组和对照组，治疗组53例患者在对照组基础上采用中医药综合干预，包括耳穴贴压和中药茶方连续干预3个月，结果显示治疗组有效率达90.57%，而对照组仅为75.47%。曾健[19]选择200例2型糖尿病患者，均给予降糖药物治疗，在此基础上随机分为两组，对照组100例行常规健康教育，试验组100例接受辨证食疗结合太极拳干预，所有患者均接受12个月的管理和随访，结果显示试验组空腹血糖（FPG）较前明显降低，且明显低于对照组；血浆胰岛素明显高于对照组，甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较干预前明显降低，且明显低于对照组。张菁[20]将60例2型糖尿病患者，随机分为实验组和对照组，每组30例。两组患者均接受常规社区基本公共卫生服务，实验组增加针灸治疗、拔罐及相关中医健康教育，随访1年后发现，虽然两组空腹血糖（FPG）值均有所下降，但实验组在干预后的自我管理能力明显高于对照组；在体质指数（BMI）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）方面均有所下降，但对照组的BMI、TG、TC却有增长的趋势。曹广菊等[21]将80例慢性病患者（高血压46例和糖尿病34例）随机分为试验组与对照组各40例，对照组实施常规药物治疗以及健康教育，试验组在对照组的基础上，指导患者运用中药沐足、穴位按摩、八段锦运动疗法等自我治疗，随访3个月，试验组在接受中医特色疗法推广教育后，中医证候评分改善均较对照组显著，舒张压、空腹血糖改善优于对照组；差异有统计学意义（P＜0.05）。马淑华[22]对100名2型糖尿病患者进行艾灸足三里、胰俞、脾俞、关元、肾俞，并嘱患者停止服用降糖药物及控制摄入食物，实验数据分析发现40例患者血糖达到一般控制.有10例患者血糖略有上升，10例血糖控制不满意，8例需要利用降糖药物控制，其余血糖相对稳定。邓昆江[23]将50例老年糖尿病患者分成3组进行实验，第一组为药物组，第二组为敷贴组，第三组为对照组，敷贴组选择穴位脾俞、肾俞、肝俞、三阴交敷贴治疗，2次/天，治疗15天，研究结果显示：穴位敷贴对老年糖尿病具有一定的疗效，效果要优于药物组。

5 讨 论

面对糖尿病防治的严峻形势，我们已充分认识到糖尿病患者早期进行目标筛查和个性化干预是糖尿病健康管理服务流程中的关键策略，而社区正是实施这一策略的最为重要的前沿阵地。中医药是我国医药卫生事业的重要组成部分，将中医“未病先防，既病防变”的理念与社区群众基础优势有效结合的糖尿病健康管理模式，未来将具有广阔前景。中医药健康管理服务流程通过控制饮食、调节情志、随访指导以及予以中药汤剂、茶饮、针刺、艾灸、按摩、耳穴、穴位敷贴、足浴、养生操等途径体现了该管理模式的综合性及专业性，中医药治疗的“简、便、易、廉”亦打开了社会及经济效益双盈的局面，对提高人们的健康水平及幸福指数有着重要的作用。在糖尿病的综合防治管理实践中，提升基层中医药的服务能力，充分发挥中医药在基层卫生工作中的优势和作用，建设具有中医药特色的基层医疗卫生服务体系，对于改善糖尿病患者的自我管理行为，提高人们群众的健康水平，弘扬中华文化，具有十分重要的意义。纳入中医药元素的糖尿病社区健康管理服务流程必将引起全社会的关注，也将成为糖尿病预防及治疗研究的又一热点。

[1]Prof Juliana C N Chan FRCP,Yuying Zhang MBBS, Guang Ning MD.Diabetes in China: a societal solution for a personal challenge[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology,2014,2(12):969-979.

[2]中国糖尿病患者总人数已达1亿防治形势严峻[J].企业研究,2017,(02):7.

[3]许樟荣,袁张立.多学科协作与糖尿病并发症的综合防治—介绍澳大利亚和日本的糖尿病中心[J].中国慢性病预防和控制,2003,11(5):193-194.

[4]张 宏.国内外社区糖尿病病人健康干预的现状分析[J].护理研究,2011,25(353):753-755.

[5]丁 晔,陈清光,陆 灏.2型糖尿病的社区中西医结合健康管理研究进展[J].医学信息,2015,28(9):425-426.

[6]王 芳.中医理念与家庭医生式服务结合治疗糖尿病疗效观察[J].首都医药,2012,19(20):29-31.

[7]蔡 松,赵 新,郭 磊.在社区人群中早期筛查糖尿病方法的研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(10):1266-1267.

[8]杨燕君,张 晖,李 进,等.5种方法筛查无症状2型糖尿病和糖尿病前期人群的效果评价[J].华南预防医学,2017,43(1):58-61.

[9]陈训梅,冯秋玲.利用居民免费体检开展社区糖尿病早期筛查模式初探[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(9):391-392.

[10]王颖, 周芳芳. 糖尿病健康档案对糖尿病患者就诊的影响[J]. 内蒙古中医药, 2017, 36(17):100-101.

[11]赵晶洁.浅析社区糖尿病患者健康档案的建立与管理[J].糖尿病新世界,2014,34(19):78.

[12]石 云,盛 飞,顾秋英.“1＋1＋1”签约模式下社区2型糖尿病患者自我管理支持的效果研究[J].上海医药,2017,38(20):44-46.

[13]盛 清,李 群.“1＋1＋1”组合签约分级诊疗模式对2型糖尿病管理和费用的效果评价[J].上海医药,2017,38(22):53-55.

[14]胡小英,翁哲芳,蒋良华,等.社区中西医结合糖尿病防治管理探索[J].上海医药,2016,37(18):42-44.

[15]周 典,林南松,王 凤,等.2型糖尿病患者中医体质类型与血糖控制情况的相关性分析[J].健康教育与健康促进,2017,12(3):200-203.

[16]卫家芬,王建忠,刘宪锋.中医体质辨识的中医强化管理在社区2型糖尿病患者管理中的应用效果[J].中国初级卫生保健,2016,30(10):72-74.

[17]曹 平,林志荣,梁丹青,等.龙岗区社区2型糖尿病患者中医药干预调查[J].中国中西医结合肾病杂志,2011,12(3):226-228.

[18]石瑞丰.社区糖尿病患者中医干预的效果分析[J].中医学报,2012,27(2):211-212.

[19]曾 健.辨证食疗结合太极拳干预2型糖尿病的观察研究[J].微创医学,2016,11(4):505-508.

[20]张 菁.中医适宜技术治疗及相关中医健康教育在社区糖尿病防治中的应用[J].内蒙古中医药,2016,35(11):40.

[21]曹广菊,曹艳芳,张伟荣.中医特色疗法教育在慢性病门诊的应用研究[J].全科护理,2015,13(17):1626-1628.

[22]马淑华.浅谈胰岛素泵在糖尿病治疗中的效果及使用方法[J].当代医药论丛,2014,12(16):291-292.

[23]邓昆江.浅谈糖尿病治疗中低血糖征的预防[J].健康之路,2014,13(1):112.