吞咽困难患者护理研究

王亚茹

（芮城县人民医院，山西 运城 044600）

患者、主要照顾者及护理人员对于吞咽困难议题的经验及感受的文章非常少，研究发现医护人员、患者及照顾者三者都同样关注吞咽困难衍生的“肺部”、“营养”及“心理”等问题，只是对问题的关注程度排序不同；医护人员及照顾者皆最在意患者因吞咽困难可能产生“吸入性肺炎”或“营养不良”等问题，患者表达其出现吞咽困难之后产生了忧郁、焦虑、困窘、失去控制、挫折等负面情绪，且急性期与复健期患者所面临的内心困扰不相同，需要获得协助。

1 吞咽治疗

合并吞咽困难患者的治疗需在持续而充足的营养及水分供应之下，让患者“安全”地朝着“由口进食”的目标前进。为达此目的，需要靠专业的医疗团队共同合作，常见的专业团队成员包括：医师、护理师、物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、营养师、临床心理师、药师等；其工作职责，分述如下：1医师负责临床问题的诊断及疾病监控；2护理师的职责为早期发现吞咽困难的患者，负责执行吞咽筛检工作，持续监测各项生理指标；3物理治疗师建立患者最佳用餐的姿势；4职能治疗师提供患者进食所需的辅具；5语言治疗师负责吞咽功能、语言沟通的功能与训练；6营养师负责营养摄取的问题监控与介入；7临床心理师提供心理及认知功能的评估与训练；8药师监控药物处方及药物服用的卫教，提供患者资源使用状况的评估及需求建议、与社会资源衔接等。

1.1 代偿性治疗方法

1.改变姿势：一般需要语言治疗师正确诊断患者吞咽生理及构造上异常的位置之后，才能找出诱发正确吞咽机转的姿势。倘若患者延迟启动咽部期吞咽，可以使用低头的姿势，以扩大会厌溪防止食团进入呼吸道；另外，假若患者出现单侧喉部功能异常或喉部闭合不全，可以利用进食时头转向患侧并低头，将会厌软骨往后方推，使呼吸道受到保护，防止食团由患侧通过或是改变食团的方向到健侧。

2.增加感觉输入：当出现吞咽失用症、口腔期吞咽起始时间延迟、口腔感觉降低或启动咽部期吞咽延迟情形，可在吞咽前藉由感觉刺激，使中枢神经清醒。

其使用的策略，包括：将食物送入口时增加汤匙下压的力量、给予酸性的食团、给予冰冷的食团、给予需咀嚼的食团、给予超过 3 毫升的大量食团或进行温度触觉刺激。

3.调整食物量与速度：每次吞咽时，使用较大的食团可以诱发咽部期吞咽的启动，但须注意，对于某些咽部吞咽较无力的患者，太快给予太多食物将会引起吸入现象。

4.改变食物的质地与粘稠性：改变食团的黏稠性可以改变食物的流速，因中风部位的不同，吞咽的问题亦不相同；对于咽部期吞咽启动较慢的中风患者来说，使用糊状物比较容易吞咽，而对于脑干中风的患者因为喉部上提能力不足，环咽肌功能异常，使用液体食物比较容易吞咽。

1.2 训练技巧

1.间接疗法：是利用口腔运动、刺激吞咽反射或喉部运动来改善吞咽功能。在此训练过程中，只吞口水，不给予食物或是液体；相关的运动包含口腔控制与口腔与咽部活动度运动练习，相关的活动可以用来改善唇、下颌、舌头、舌根部、喉部及声带的动作程度。

2.直接治疗：是指给予患者食物或液体，并请其遵照特定的指导语吞下东西。

其治疗程序包括认知刺激、感觉刺激、物理治疗、进食时的代偿姿势及摆位、手法及辅助器具等。大多数吞咽障碍的患者均可以接受间接及直接疗法，即使是因暂时无法由口进食而使用管灌饮食，仍旧可以进行间接疗法，以期其早日经口喂食。

2 护理人员功能

护理人员在吞咽照护团队中扮演最重要的角色为鉴别、评估、处理及预防吞咽困难所造成的合并症，在吞咽困难多专业团队的合作之下，在护理部分，最主要就是希望能发展适合护理人员使用的临床指引及照护流程。护理人员所提供的护理措施需要基于筛检、评估或参考语言治疗师、放射科医师执行电视荧光摄影的结果而定，护理人员需提供简单的措施来防护相关的合并症，包括良好的口腔护理、正确坐姿、避免使用吸管、避免使用饮料来将食物冲入，布置良好的进餐环境，让患者在不会分心的环境下进食，获得充足的营养及减少合并症产生。

3 结 论

护理人员属于吞咽照护多专业团队的重要成员，其扮演第一线筛检吞咽困难的患者的角色，亦扮演与团队充份配合的合作的角色，如配合语言治疗师的治疗策略，协助患者遵照指示进行各种治疗活动；目前国内尚欠缺一个兼具简易及良好信、效度、高度敏感度及特异度的吞咽困难筛检工具；另外，在照顾吞咽困难的患者的过程中，关心患者及主要照顾者的需要，协助解决其困难亦是护理人员的重要工作，倘若能藉由了解患者、主要照顾者及护理人员对于吞咽困难议题的经验及感受及运用良好的吞咽困难筛检表实时找出吞咽困难高危险群的患者，综合相关结果，建置一个吞咽困难患者整体性护理照护模式将可提供后续适切的吞咽照护。

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