大剂量利尿剂治疗一例扩张型心肌患者3年临床体会

王云霞

（包头市固阳县人民医院内科，内蒙古 包头 014200）

速尿为一种高效袢利尿剂，能使肺水肿和外周组织水肿在数小时或数天内消退，从而快速地缓解肺循环、体循环淤血症状。随着疾病的进展，患者对速尿可产生耐受性-利尿剂抵抗，针对这一问题，我采用大剂量利尿剂静滴。

1 一般资料

患者，女，汉族，60岁，体重40 kg。因反复“心悸、胸闷、水肿十年”于2017年8月1日第N次入院。既往史：2007年因活动后心悸、胸闷于上级三甲医院确诊为DCM，2014年患双下肢静脉血栓，2015年患带状疱疹，平素血压维持在90/60 mmHg，家族中其一个哥哥、一个弟弟患扩张型心肌病，在患病后五年、七年先后猝死，否认高血压、冠心病、长期饮酒、病毒性心肌炎病史。本次入院查体：呼吸：23次/分，脉搏：80次/分，短促脉，血压：90/60 mmHg，消瘦，轻度喘息貌，端坐位，颜面、口唇发绀，颈静脉怒张，胸廓无畸形，双肺第八肋下叩诊浊音，呼吸音弱，心界向左下明显扩大，心音弱，心率：106次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不不齐，心尖部闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹部膨隆，肝大，剑下6 cm，右肋下5cm及边，压痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，颜面、腹壁、双乳、腰骶部、双下肢重度水肿，双足发绀。胸部彩超提示双侧胸腔少量积液，腹部彩超腹腔大量积液。实验室检查：BNP6490（＜300）pg/mL，WBC2.4（4.0～10.0）×109/l，RBC（3.5～5.0）3.94х1012/l，BPC145（10～30）×109/l，TP67.7（60～85）g/L，ALB45.8（40～55）g/L，A LT 1 5（0～5 0）U/L，A S T 2 8（0～4 0）U/L，ALP152.2（45～135）U/L γ-GT53.1 （10～47）U/L Cr87（45～84）umol/l，BUN7.2（1.43～7.14）mmol/l，UA612.9（200～420）umol/l，K4.05（3.5～5.3）mmol/l，Na145（136～146）mmol/l，CI102（96～108）mmol/l，血糖5.2 mmol/l。从2014年开始患者因心衰住院频率明显增加，2014年全年住院约8次，平均住院9天/次，用呋塞米200 mg～400 mg/次静滴，2次/日，平均呋塞米使用总量5.4 g/次，2015年住院10次，平均住院15天/次，以呋塞米400 mg～600 mg/次静滴，2次/日，平均呋塞米使用总量15 g/次，2016年住院16次，平均住院23天/次，呋塞米600 mg～800 mg/次静滴，2次/日，平均呋塞米使用总量32.2 g/次，2017年到目前住院5次，平均住院35天/次，呋塞米600 mg～1000 mg/次静滴，2次/日，平均呋塞米使用总量56 g/次。

2 讨 论

DCM后期出现顽固性心衰，通常以全身重度水肿为突出表现，常规扩血管、强心、利尿很难奏效，如果不采取有效措施，病情进行性加重，病死率较高，据国外资料统计，心功能IV级一年死亡率50%，如左室射血分数（LVEF）小于25%预后严重，此外左室内径大小、右室功能保存情况以及血清钠水平、心肌耗氧峰值等与预后有关[1]。

我采用大剂量呋塞米静滴，明显延长了患者生存期，特别是近三年余，心功能极度恶化，利尿剂严重抵抗，住院次数递次增加，几乎常年住院，呋塞米连续大剂量使用最长50天，日剂量最大2.0 g，一次住院使用总量达100 g，仍有疗效，说明大剂量呋塞米结合双氢克尿噻、螺内酯、地高辛等多靶点治疗临床可行。关注治疗作用同时我们应重视大剂量利尿剂的副作用。呋塞米注射液说明书提示大剂量或长期应用呋塞米时，出现体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低钠血症、低钙血症，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，高尿酸血症，耳鸣、听力障碍。该患肝功能已存在一定问题，考虑也与淤血性肝损害有关，使用呋塞米治疗过程中肝功能损害无明显加重，有高尿酸血症，临床无痛风发作，治疗过程中肌酐、尿素氮未增高，白细胞较低，不预防性使用抗生素，患者在极度虚弱、肺淤血情况下未出现继发肺感染，补钾后血钾未见明显减低，以上经验说明呋塞米使用安全范围较大，人体耐受性较好，累积毒性效应不明显，对于顽固性心衰可根据尿量增加剂量，直到达到满意疗效。

[1]陈灏珠主编.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社,2001.

[2]陈忠国,苏乐群,孙伟主编.临床合理用药指导[M].第1版.北京：人民卫生出版社,2010.