拆钢板致再骨折原因分析及对策

沈健健 高益斌 裘情密 周维锋 虞建浩 童松林⋆

在我国，大多数患者骨折愈合后需要再次手术取出内固定。锁定钢板的出现为有些骨折的治疗提供了有效手段，但锁定钢板取出困难的发生率较非锁定钢板明显增加。如通过钢板固定的螺钉多枚滑丝时，取钉过程更加复杂，常对骨结构强度造成较大损害，甚至发生术中及术后再骨折。本科自2012年6月至2017年3月有11例患者在锁定钢板取出术中及术后无外伤情况下发生再骨折。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者11例，男3例，女8例；年龄28～67岁。再骨折部位：锁骨中段6例，尺骨中段1例，桡骨中下段2例，肱骨中上段1例，肱骨中下段1例。均使用锁定钢板固定。其中螺钉滑丝16枚，术中因螺钉滑丝钢板拆除困难，采用大力剪剪断钢板、钨钢钻磨掉螺钉尾部撬拨钢板、扩孔取螺钉等方法，术中发生再骨折；或术后10d内无明显外伤，发生拆除钢板处再骨折。

1.2 方法 11例患者中发生术中再骨折4例，术后无外伤再骨折7例。针对术中发生再骨折的患者，均即刻予以内固定，3例患者采用加长钢板固定，其中2例取髂骨植骨，1例患者采用原钢板固定并辅助石膏外固定。针对术后无外伤再骨折患者，对骨折移位不明显，且功能影响较小的患者，采用保守治疗，本组患者中3例为锁骨骨折，予以8字绷带固定。对于骨折移位明显，功能影响较大的患者，采用加长钢板固定并取髂骨植骨。

2 结果

11例患者经过保守治疗及手术治疗骨折愈合10例，1例锁骨再骨折予保守治疗仍未愈合，因功能影响较小，患者放弃进一步治疗。骨折平均愈合时间14～20周。8例患者再次行内固定治疗，骨折愈合后，全部拆除内固定。无内固定松动、异位骨化、骨化性肌炎及感染等并发症。

3 讨论

3.1 术中再骨折的原因 （1）术前未向患者及家属交代内固定取出困难可能，缺少患者知情同意，但术中遇到拆除内固定困难时，操作不当或者使用暴力，强行取出，导致术中发生再骨折［1］。（2）患者内固定术后依从性差及康复配合问题等。（3）内固定取出困难的客观因素：患者的年龄，骨折的部位，内固定植入的时间长短，螺钉的材质、置入时间、直径、种类、长度，均有可能造成螺钉滑丝，内固定取出困难。（4）术者对拆除内固定太自信，未把握好内固定取出的时机，或未准备配套工具，或年轻医师经验不足，在取内固定中使用方法及工具不合适，操作不慎，造成再骨折。（5）术中滑丝螺钉较多，采用大力剪剪断钢板、钨钢钻磨掉螺钉尾部撬拨钢板时，反复使用暴力，导致再骨折发生；或在使用扩孔取螺钉时，扩孔太大，导致原本较细的长骨局部骨量丢失过多，导致再骨折的发生。（6）患者术前骨折未愈合或未完全愈合，术中发生内固定拆除困难，锁定螺钉滑丝等现象，使用非常规方法取内固定，出现再骨折。

3.2 术后无外伤再骨折的原因 （1）术前未仔细检查或阅读X线片，对于易发生骨折不愈合的骨折类型未予以重视，或未行X线斜位片或三维CT摄片检查进行评估，医师主观判断认为骨折已愈合，拆除内固定后，易因骨折未愈合或者未完全愈合发生术后无外伤再骨折。（2）内固定拆除后，未检查骨折愈合强度，闭合切口，术后患者常规功能锻炼时出现无外伤再骨折。

3.3 术中再骨折及术后无外伤再骨折的预防 （1）术前应准确判断骨折愈合情况，并向患者及其家属明确反复交待术中可能无法取出内固定。骨折愈合应结合临床症状及X线片显示骨折线消失为原则综合考虑。某些部位除常规拍摄正侧位X线片外，怀疑存在骨折不愈合的情况，必须拍摄X线斜位片或三维CT以进一步评估骨折愈合情况。一般认为，钢板内固定取出在内固定术后1年左右且骨折线消失。然而，仅以X线片显示骨折线消失作为取出内固定的标准可能存在不妥，不能单凭骨折线消失而过早拆除内固定。一般认为，术后首次复查X线片显示骨折线消失且从事正常活动而无患肢酸胀肿痛等不适＞6个月，此时取内固定较为合适。拆除内固定前，应查阅患者原骨折片，根据骨折类型，进一步评估骨折愈合状况。原骨折如存在蝶形骨片，初次手术剥离骨膜较广，血供破坏多，术后易发生骨折未愈合或者未完全愈合，针对此种类型骨折，医师应更加小心谨慎。（2）由于应力集中的缘故，常取钢板两端的螺钉较为困难，理应先取两端螺钉再取中间的螺钉。防止中间易取的螺钉取下后，钢板两端应力加大，导致两端螺钉更难取。取螺钉时应尽量清理螺钉周围的骨痂及螺钉孔内所有软组织，用匹配的螺丝刀完全进入螺钉孔并压紧，可以用锤子敲击螺丝刀尾部，确保螺丝刀和螺钉尾帽完全匹配。以上措施充分结合应用能最大程度减少螺钉滑丝的可能［2］。术中如遇螺钉滑丝，切忌使用暴力，应掌握一定的取钉顺序、技巧及准备一些必要的工具，如钨钢钻、大力剪、环钻等，以免发生术中骨折。如为单枚螺钉滑丝，可以采用折弯钢板法，将钢板与螺钉视为整体，旋转钢板将螺钉钢板一并取出［3］，但需注意在折弯钢板时，应用巧劲，使用暴力易造成再骨折。本组2例患者，术中使用撬拨折弯钢板时，可能是因局部骨质疏松，加上撬拨时应力集中，导致术中再骨折。如2～3枚螺钉滑丝，采用大力剪剪断钢板，再将螺钉与剪断部分钢板视作整体，逐个旋转钢板，取出螺钉，此方法一般应用于较薄的钢板［4］。本组中有2例患者在使用大力剪剪断钢板时，致使钢板变形，局部应力集中，导致术中再骨折。患者如钢板有锁定螺钉和普通螺钉的组合孔，建议用滑移法拆除钢板螺钉，先用与螺钉直径相仿的钻头，在组合孔中逐个钻孔，然后将钢板螺钉整体向钻孔处推移，松动后将钢板与锁定螺钉一并整体取出［5］。如＞4枚螺钉滑丝，建议直接用钨钢钻将螺钉帽打磨破坏，使螺钉和钢板分离，将钢板先取下，再用滑丝空心取钉器拧出螺钉［6］，如断钉陷入骨中，可选直径与螺钉合适的环钻扩孔从同侧或对侧钻孔取出。此方法相对损伤最小，但耗时较长，医师应足够耐心。对于使用扩孔或者滑移法取内固定，增加骨破坏，减少骨强度，易造成再骨折，必要时建议在扩孔或滑移孔处植骨，增加骨强度，同时加快骨愈合，预防术后再骨折。（3）应力遮挡致中间部分骨质疏松，尤其是活动较少的老年人，无论术前、术中、术后均应充分考虑到，术后及时复查X 线片，为取完内固定未造成术中骨折留下证据。术后功能锻炼适当推迟，循序渐进，尽量避免持重物，支撑等剧烈运动。必要时可加用支具，小夹板或石膏保护。

3.4 再骨折的治疗 （1）保守治疗：适用于相对稳定型再骨折，如横断型、嵌插型骨折，患肢功能影响较小，且患者及家属同意保守治疗，拆除内固定术后可用石膏、支具、绷带等固定，固定时间约8～10周，根据术后复查X线片情况，骨折愈合后可以拆除外固定，再逐步进行功能锻炼。如保守治疗骨折移位，出现骨折不愈合等情况，建议立即行骨折切复内固定术，此方法相对风险大，需充分交代风险并征得患者知情同意。本组1例桡骨骨折保守治疗1个月，骨折移位，再行内固定、取髂骨植骨后骨折愈合，顺利拆除钢板。2例锁骨骨折经保守治疗后骨折愈合，1例锁骨再骨折予保守治疗仍未愈合，因功能影响不大，无明显疼痛，患者放弃进一步治疗。（2）术中立即行内固定术：适用于不稳定型再骨折，如骨折复位后，原有内固定可以满足骨折固定需求，可将螺钉原位置入或适当调整1～2枚螺钉固定，减少患者痛苦。如术者评估原内固定无法满足固定要求，拆除原有内固定，打通骨髓腔，使用加长钢板，同时建议在骨折断端植入自体骨。必要时术后辅助石膏支具等外固定保护，适当推迟功能锻炼时间，对术中稳定固定的患者，建议术后早期功能锻炼。本组1例桡骨骨折拆钢板时术中再骨折，评估骨折稳定，停止拆除钢板，予以原钢板固定，辅助石膏外固定，余3例患者均采用长钢板固定，其中2例取髂骨植骨。上述4例患者均骨折愈合，顺利拆除钢板。（3）由于骨折未愈合或者未完全愈合，术后短时间内无外伤情况下出现再骨折，本组有4例患者，均予以再次使用长钢板内固定，取髂骨植骨，术后均骨折愈合，顺利拆除内固定，治疗效果满意。