椎间盘源性腰痛的治疗研究进展

黄立毅 黄引红 刑滔 何永军

作者单位：321000 浙江省金华市中医医院

椎间盘源性腰痛（DLBP）作为临床常见腰椎间盘退行性疾病，即为化学介导的椎间盘源性疼痛，诸多学者认为其与腰椎间盘发育和组织结构特性、髓核组织退变、外层纤维环破裂与肉芽组织长入、椎间盘内神经分布异常等因素有关［1］。目前，临床上诊断该病的金标准为椎间盘造影中疼痛诱发试验［2］。近年来，也有学者提出椎间盘封闭确诊本病，其诊断价值可能优于椎间盘造影［3］。而对于本病治疗而言，方法较多，包括保守治疗、开放手术和微创治疗，临床应用及疗效不尽相同。本文主要立足于本病治疗角度，深入探索腰椎间盘突出症源性腰痛治疗进展综述如下。

1 保守治疗

1.1 药物治疗 药物治疗包括肌肉松弛剂、抗抑郁药、外周与中枢性镇痛药、糖皮质激素、镇静剂、抗惊厥药等，能明显缓解临床症状。有报道称药物治疗DLBP属于对症治疗，对产生疼痛的椎间盘本身无明显作用，故疗效欠佳［4］。

1.2 椎间盘内类固醇激素注射 椎间盘内类固醇激素注射能促使椎间盘内炎症反应受抑，诱导椎间盘退变，进一步稳定脊柱节段，最终改善患者临床症状。Zhai J等［5］认为一旦切除痛性椎间盘，建立一个闭合神经反馈环，会将疼痛感觉神经切断，无法有效减轻疼痛，应行椎间盘内激素治疗，经抑制产生疼痛的炎性因子，可缓解症状。叶建辉等［6］报道DLBP患者接受腰椎间盘内注射激素类药物治疗后3、6、12个月，Oswestry功能障碍指数（ODI）与视觉模拟评分（VAS）均显著低于治疗前，但随访12个月后发现复发率较高，证实椎间盘内类固醇激素注射治疗DLBP短期疗效确切。

1.3 椎间盘内电热治疗 椎间盘内电热治疗适应证包括保守治疗无效、慢性持续性腰痛≥6个月、直腿抬高试验呈阴性、MR检查显示椎间盘内有高信号区并无脊髓受压表现、神经系统体检无明显异常、病变节段椎间盘造影所致典型下腰痛及相邻节段诱发痛实验呈阴性。椎间盘内电热治疗通过局部热疗刺激已存在裂隙的纤维环组织，引起胶原纤维收缩塑形，最终确保撕裂处有效愈合；经加热刺激椎间盘内炎症因子、降解酶及痛觉神经末梢（分布于纤维环外层），诱导其均被灭活，最终促使化学性致痛因素得到有效去除，疼痛信号接收与传递失效；同时，基于深部热疗作用下能调节患者椎管内微循环［7］。但椎间盘内电热治疗会引起感觉缺失和麻木、根性疼痛，其发生率达15%左右［8］。

1.4 神经根阻滞 针对不愿接受侵袭性较强治疗措施的DLBP患者，神经根阻滞仍不失为一种有效缓解患者临床症状的方法。任国玲等［9］报道108例DLBP患者在偏振光照射治疗基础上行椎旁神经阻滞治疗，总有效率达99.08%。

1.5 手法、物理因子治疗 DLBP患者腰痛初期，行手法、物理因子治疗尤为重要。应用最为广泛的是脊柱核心稳定性训练。该训练包括卧位单腿挺髋训练、桥式运动、侧卧举控腿训练、行走训练、多裂肌训练等，能有效改善DLBP患者ODI指数，使其疼痛向腰部集中并尽可能地减小，弥补核心肌群体系中薄弱肌力，促进损伤纤维环修复，调节椎间盘内的静态流体力学，抑制疼痛或缓解肌肉紧张［10］。而物理因子治疗包括牵引疗法、综合温热疗法、超声波疗法等。综合温热疗法具有除湿散瘀、舒筋活血、调节微循环等作用，能有效缓解DLBP患者腰背肌肉痉挛及肌肉疼痛；而超声波穿透性较深，经机械振动刺激深部组织，结合自身理化、温热、机械等作用，联合刃针或药物透入治疗，能改善DLBP患者组织微循环，加速组织内氧化还原反应，缓解疼痛。

2 开放性手术治疗

2.1 椎间融合术 椎间融合术已成为治疗椎间盘源性下腰痛的关键手段，主要术式包括后路腰椎椎体间融合术（PLIF）、经椎间孔椎间盘融合术（TLIF）、前路腰椎椎体间融合术（ALIF）及360°融合术（360 degree fusion），此四种术式临床应用及效果不尽相同。（1）PLIF手术最早由Cloward提出，主要对后方结构予以彻底减压，促使腰椎生理前凸、椎间高度早期恢复，与腰椎生物力学原则相符，能维持椎间良好纵向支撑，融合率较高［11］。但PLIF手术需经椎管行Cage放置，并需切除椎板经椎管入路，故易诱发神经根损伤、椎体间隙感染、术后根性疼痛、椎管内血肿等并发症，同时椎板切除后易引起硬脊膜外粘连，诱发神经压迫，严重情况下需再次予以手术。（2）TLIF技术经椎间孔行椎间盘融合术，最早源自于1997年，由Harms等提出，通过单侧椎间孔将椎间盘组织摘除，并行植骨或Cage植入，无须进入椎管并牵拉神经根，手术时间短，术中出血量少，神经并发症风险低。但涉及椎管内压迫症时，该术式无法解决［12］。近年来，伴随着内窥镜技术及脊柱内固定装置及内置物的不断发展，该术式可经皮肤小切口进行椎间融合，具有手术时间短、创伤小、出血量少、术后恢复快等优势。（3）ALIF经椎前入路，有报道称DLBP须经前路椎间融合方可缓解或预防残存椎间盘损伤所致腰痛症状［13］。该术式将部分前纵韧带切除，能切除大部分椎间盘纤维环；植骨接触面积较大，可改善椎间高度及腰椎前凸；通过椎间孔扩大调节神经根压力，可规避硬膜外瘢痕；不剥离背侧神经根，术后根性疼痛并发症发生率低［14］。但ALIF神经根管减压不彻底，存在潜在血管损伤风险，易引起腹腔大血管、肠道及交感神经丛、骶前神经损伤，术后易发椎间高度丢失、神经根管狭窄、椎间融合器下沉、植骨塌陷等并发症［15］。（4）360°融合术治疗DLBP的相关报道较少。郭德斌［16］通过采用后路360°植骨融合内固定治疗50例复发性腰椎间盘突出症患者，全部病例随访半年，结果显示，融合率达96%。该术式虽具有较高的融合率，但基于生物力学原因，融合邻近节段易出现退变加速，存在椎管狭窄、节段性失稳、椎间盘退变、椎间小关节骨质增生等病变，其远期疗效仍需进一步研究验证。

2.2 动力稳定装置 有报道称脊柱融合术后仍存在邻近节段退变等问题，保持相对稳定的活动节段在疼痛控制中也同样至关重要，其中动力稳定装置作用突出［17］。动力稳定装置主要通过植入物构成腰椎负载模式，维持节段活动度（非融合），承受部分退变椎间盘载荷，若恢复正常运动和负重形式后，非严重退变椎间盘可自行修复。目前，动力稳定系统主要包括4种，即椎弓根固定的半坚强固定装置、棘突间韧带装置、椎弓根固定的韧带装置、棘突间牵引装置，均属于后路装置，国外应用广泛。其中，棘突间韧带装置以诱导过多伸展运动消除、诱导后方纤维环减负为目的，但现阶段尚无其治疗DLBP的随机对照试验；椎弓根固定的韧带装置韧带假体取非弹性带，通过非弹性带连接2枚椎弓根螺钉，于前凸位置植入运动节段，从而调控腰椎屈曲，使其处于正常范围内，与传统治疗方法比较，术后2年翻修率较高［18］。而半坚强固定装置通过连接杆形状改变而维护固定节段一定活动度，相关研究尚处于初步实验阶段，临床上未正式应用。

2.3 人工椎间盘置换术 人工椎间盘置换术作为近年发展的一项手术技术，对脊柱活动度及椎间隙高度具有一定保护作用，能规避融合术并发症，将存在炎症或损伤的退变椎间盘消除，从而去除退变椎间盘所致炎症物质，诱导椎间隙高度重建及椎间孔面积扩大，稳定腰椎，缓解疼痛［19］。常用人工椎间盘植入物包括SB ChariteⅢ型假体、ProdiscⅡ型假体。彭宝淦［20］报道SB-ChariteⅢ型人工椎间盘置换术能有效改善DLBP患者VAS及ODS评分，提高患者满意率。但腰椎人工椎间盘置换术存在一些并发症，包括假体松动、沉陷及碎裂、腹壁血肿、神经损伤、髂血管损伤及栓塞、异位骨化、输尿管损伤等，骨质疏松、脊椎不稳、椎管狭窄等患者并不适用。有研究表明，与椎间融合术比较，人工椎间盘置换术更符合人体生理结构及要求，可维持脊柱活动度及高度，但其适应证较窄［21］。

3 微创手术治疗

3.1 经皮穿刺腰椎间盘摘除术 经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）是近20年来发展起来的一项新技术，是介于保守治疗与椎间融合术间的一类治疗方法，由于该术式不主张直接对神经根进行处理，未侵入椎管，与传统腰椎间盘摘除手术比较，手术风险低，住院时间短［22］。但有学者认为此术式适应于轻度髓核突出及纤维环未完全穿破的椎间盘源性腰痛者［23］。1985年Surgical Dynamics公司与美国放射科医生Onik研发了气动式自动摘除器以来，PLD被改进为自动式经皮腰椎间盘切吸术（APLD），性能优越，操作便捷，主要通过将部分髓核切割、吸出，诱导椎间盘内压力下降，从而缓解椎间盘痛觉感受器刺激。但该术式术中并未将椎间盘突出部切除，减压效果不确切，仅适应较小突出或椎间隙变窄前期，故临床应用受限。

3.2 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术（PLDD）作为在经皮椎间盘摘除术基础上发展而来的一种新型技术。该术式主要利用激光光脉冲气化烧灼、汽化切割、凝固髓核组织，降低突出椎间盘压力，预防或缓解椎间盘组织及纤维环回缩刺激神经根及脊髓。PLDD治疗DLBP具有出血量少、创伤少、痛苦轻微、恢复快等优势，并可最大限度维持脊柱稳定性。但该术式临床应用时间较短，适应证较窄，目前关于其激光辐射汽化是否会诱发周围组织热损伤并发症，尚需今后研究证实［24］。

3.3 显微内镜椎间盘切除术 显微内镜椎间盘切除术（MED）作为目前脊柱外科领域一项新微创手术，与既往经皮穿刺椎间盘镜不同，是内镜技术与传统开放椎间盘摘除技术的有机结合。MED内窥镜手术经后方入路，基于影像监视系统放大作用下，术者对各种组织能清晰辨别，并明确神经根、硬膜囊、突出椎间盘三者间的关系，利于神经根压迫解除及神经根与硬膜囊损伤预防，实现彻底止血。此术式切口长约1.60～1.80cm，椎板下缘少量咬除，通过椎板间隙扩大下留取并维护脊柱中后柱结构，基本对术后下腰椎稳定性不影响，较大程度上能降低下腰痛等并发症。陶伟伟等［25］通过对腰椎椎间盘突出术后复发并行手术治疗患者23例进行系统研究，发现MED治疗后JOA优良率为91.30%，术中出血量较低，术后VAS评分均明显改善。

3.4 臭氧髓核溶解术 臭氧髓核溶解术，即椎间盘内臭氧治疗。目前，国外有资料显示，臭氧髓核溶解术治疗DLBP有效率达 66%～86%。朱静［26］报道C型臂X线机荧屏监视引导下经皮穿刺射频消融联合臭氧髓核溶解治疗55例DLBP患者，VAS评分由术前7.5分降至术后0.8分，其中3例术后半年内再次出现疼痛，VAS评分6分，未出现明显不良反应，证实射频消融联合臭氧髓核溶解治疗DLBP疗效稳定可靠。但该术式操作须熟练精细，自安全三角入路，预防继发椎间盘感染、神经根损伤，虽近期效果良好，但尚缺乏远期疗效随访报道。

3.5 椎间盘内射频热凝术 椎间盘内射频热凝术作为一种新型微创手术，主要包括椎间盘内电热纤维环成形术（IDET）、（低温等离子）射频消融髓核成形术，旨在经射频热凝促使盘壁胶原纤维收缩、变韧，闭合破裂或撕裂处，从而烧灼病变处神经末梢，降低其敏感性，阻断疼痛传入信号，最终改善临床症状。两种术式创伤性均较低，术后恢复快，相对安全。杨建辉等［27］报道60例慢性DLBP患者接受椎间盘纤维环射频电热成形术治疗后，患者VAS评分明显降低，疼痛减轻，功能状态明显改善，Oswestry功能指数评定优良率＞75%，未出现严重并发症，证实椎间盘纤维环射频电热成形术能促使损伤椎间盘发生再塑形，修复损伤椎间盘，缓解患者疼痛，改善其功能状态，安全性较好。但该术式并不适用于多节段椎间盘退变、椎间盘狭窄者，激光温度调控难度较大，炎症及周围组织损伤时有发生［28］。

3.6 其他手术 微创手术还包括椎间盘造影术、冷冻治疗、关节镜下椎间盘切除术、细胞移植与基因治疗等。其中，椎间盘造影术是目前诊断DLBP的关键手段，特异性、敏感性均较高。关节镜下椎间盘切除术是自经皮穿刺基础上延伸而来的新型技术，具有创伤小、恢复快等优势，但会诱发神经根、肠管、血管损伤，引起髂腰部血肿、椎间盘炎等并发症，急性及单纯性腰椎间盘突出症较为适用［30］。有研究证明，基因片段植入术能提高椎间盘内蛋白多糖合成，改善椎间盘退变［33］。

4 展望

目前，椎间盘源性疼痛病理机制尚未完全清楚，大部分患者保守治疗起效较慢，DLBP复发率高，故其临床应用受限。而微创手术虽可取得一定疗效，微创优势明显，但适应证较窄，能否完全取代传统术式尚需今后长期随访研究。而开放性手术方法多样，长期随访总结证实椎间融合术疗效确切，仍为现阶段治疗DLBP的金标准。伴随着对DLBP相关解剖及发病机制的不断深入认识及分子生物学等技术的不断发展，基因治疗逐渐显示出较强的特异性，将成为今后临床研究热点。