基层急诊高危胸痛患者在流程管理中存在的问题和对策

沈新秀 祖军

作者单位：223900 江苏省泗洪县分金亭医院

高危胸痛患者病因复杂，治疗及预后不尽相同，其中急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等高危症，可能短时间内危及生命。对急诊科的高危胸痛患者给予快速分诊，同时对其危险性进行准确的评估和处理，仍然是急诊科面临的巨大挑战之一［1］。为使急诊胸痛（尤其是高危胸痛）患者早诊断、早治疗，相关的医护人员对胸痛的处理流程、诊断及护理显得尤为重要。为更好提高胸痛患者的流程管理，提高医疗质量，现将本院急诊科接诊的高危胸痛患者流程中存在的问题和对策报道如下。

1 临床资料

2016年5月至2017年2月本院急诊抢救室胸痛患者35例。男22例，女13例；年龄41～78岁，平均年龄（55.3±9.1）岁。其中急性冠脉综合征病28例、主动脉夹层6例、肺栓塞1例。既往有高血压病史33例，糖尿病病史12例，脑梗死病史5例。COPD病史12例。全组患者均有不同程度的胸闷、胸痛、腹痛等症状，发病至就诊时间1h～2d不等。4例主动脉夹层患者以下肢疼痛和腰痛为主要表现。24例急性冠状动脉综合征患者转上一级医院接受介入治疗，其中外送途中死亡2例；手术后死亡1例；4例家属治疗态度消极，保守治疗，死亡2例。主动脉夹层全部外送三甲医院，死亡1例。

2 存在不足

2.1 接诊医师胸痛流程不熟悉 主要为部分年轻的轮转医师或低年资医师，缺乏临床经验。因急性高危胸痛的临床表现各异，病情复杂，同时部分老年人由于病情表述不清，接诊医师未予重视临床症状，而忽视对相关的表现未纳入胸痛的流程管理［2］。

2.2 急诊人力不足 白班急诊人员下班后，中夜班急诊值班人员相对偏少，病房医师、护士要兼顾其他在院的患者。如有抢救患者来急诊后，医师、护士全力抢救，其他的患者到达急诊后，造成值班医师的详细问诊和体检不足。

2.3 科室间的沟通不及时 急诊患者至急诊科后，值班医师对首次检查结果异常，请相关科室会诊，会诊的医师常因值班出现会诊延迟或给出模糊意见。另外部分患者为心脏病患者，到达急诊后要求直接去心脏科，急诊护士通知科室护士后，转送患者到达，科室护士未作好接收患者的准备，心脏科值班医师再开出相关的辅助检查导致诊断延迟。

2.4 知识不全面 值班医师常先入为主，主观臆断，不加分析，过分依赖临床经验和实验室检查结果。思维方法片面，不以发展的眼光看待病情的变化。4例主动脉夹层开始考虑腰椎间盘突出症诊断，骨科门诊CT检查，后收入病房后进一步检查才确诊。

2.5 对病情缺乏系统观察 急诊值班人员未全面了解病情，仅依靠某个阶段表现确定临床诊断，病情评估不足，预后把握不够，同时不能发现检查的动态变化。1例肺栓塞患者因合并COPD病史，开始以收入急诊后常规COPD无明显治疗效果，行胸部CTA确诊。

2.6 家属认识不足 患者经120或自行送达医院后，在与其沟通检查过程中，思想麻痹，认为医师交代病情吓唬家属，对相关的检查尤其是胸部CT、CTA等大检查、反复的检查如肌钙蛋白、心电图等不愿意配合。或此前反复发病，家属认为问题不大，对医师的医嘱不配合执行。

2.7 分诊护士经验不足 急诊科的分诊护士多数为低年资护士，在患者首次到达急诊科后，问诊不仔细，缺乏有效的测量量表，仅依靠患者主诉，分诊至主诉症状明显的相关科室，导致患者首次就诊至确诊延误。

3 科室改进措施

3.1 加强理论知识学习，掌握高危胸痛流程管理 急诊高危胸痛患者的病情变化快，时间依赖性强，治疗不及时常危及患者的生命安全和医院科室安全。急诊科医师和护理人员，应严格按照急诊科管理建设指南要求建设，医务人员应该具备深厚的知识功底及专业素质，科室平时也应该加强胸痛（尤其是高危胸痛）的知识学习，全面综合训练医师、护士的应急和诊治能力，工作有条不紊、有预见性的处理可能出现的并发症，掌握病情的可能发展。只有掌握相关的胸痛管理流程知识，医务人员的全局观念、组织协调能力等综合能力提高，才能更好的服务于急诊患者，尤其是时间变化导致病情迅速恶化的高危胸痛患者，提高医疗质量。对急诊遇到诊断不明患者，首要任务是进行病情评估，关注生命体征，及时与家属沟通风险和流程管理计划，确定家属配合。必要时请相关科室如心脏科、胸外科、ICU等会诊，弥补个人临床思维和专业知识不足。

3.2 科学管理，合理调配人力资源 急诊科8h外医护人员相对减少，科主任和护士长排班时应注意同班或班次前后的新老搭配，以便特殊情况，患者病情变化时互相配合。各值班人员应明确自己的职责范围，做好本职工作。值班人员严格执行各项规章制度，严格落实首诊负责制。根据医务人员的工作能力和不同职称，安排不同班次和急诊工作任务。如出现胸痛患者入科，病房患者或抢救患者较多时，及时汇报二值班和护士长，请求相关的人员到场，组织协调。医师接诊胸痛患者时，要仔细询问病史，认真体格检查，按照流程完善相关的检查。同时要有高度的灵敏性，保持沉着、冷静有效的工作态度。在最短时间内明确诊断，并且预见性的发现可能的问题。动态观察患者，机动下达执行相关的医嘱，对不能明确的问题及时请示专科医生会诊，求得技术帮助。

3.3 掌握高危胸痛流程 通过业务学习、讲座、PPD放映、外出参加学习班等多种形式，让所有急诊值班人员全面掌握相关的胸痛流程，且给予定期的考核。通过掌握流程的管理，使患者最短时间内得到合理有效的救治，挽救患者的生命［3］。

3.4 以患者为中心、强化医院内部的服务意识 患者的交接和检查，急诊科值班人员应按照危重症转诊流程，派出急救人员，及时安全的护送患者到达相关科室，避免患者等待时间较长。以患者为中心的医疗服务模式，让医护人员提前评估患者的准备时间和到达相关科室的时间。规范转诊流程，提前和相关科室联系，如影像中心、彩超室、化验室等。让医务人员以患者为中心，以患者所需的检查为核心，事先评估，做好前馈控制。

3.5 加强高危胸痛的宣传 本院急诊和住院病区距离较远，同时辅助检查科室分散，部分患者对本院不熟悉就诊流程，导致办理手续时来回2～3次。本院服务多数为农村患者，医疗知识缺乏，沟通理解能力差，只是关注症状缓解，对疾病的危险性认识不足，对医师的医嘱不愿意或不配合执行。所以积极、耐心的知识宣传，制作宣传手册，对部分患者及家属认识的提高有积极帮助。

3.6 重视预检分诊工作 急诊科预检分诊是在患者到达急诊科时快速予以分类的过程，预检分诊无疑是患者到达医院急诊后面临的第一步且是最重要的一步，并在一定程度上影响患者的预后［4］。提高就诊分诊护士的准入资格，建立健全相关的分诊制度执行、考核、培训。鉴于胸痛的特殊性和严重性，认真填写护理记录单，如到达医院时间、方式、是否服药、既往病史、疼痛特点、伴随症状、生命体征等均应有反映，尽快完善首次12导联心电图检查，快速进入绿色通道，给予积极的医疗干预。同时排除高危胸痛患者普通候诊，进一步明确病因［5］。

4 总结

目前针对基础医疗资源的不足及技术水平的差异，本科依托三甲医院的集团优势，积极联系，成立以心脏科、急诊科、影像科为主的胸痛救治团队，加入微信群，利用移动工具实时上传患者的病情资料，包括心电图、实验室检查结果等，提供给上一级医院胸痛中心的专家参考，以便及时反馈，抢救患者。总之，高危胸痛患者病情急，危险性大，死亡风险高，作为接触高危胸痛的急诊医护人员，不仅要知识全面，技术过硬，还应有较好的组织协调能力，耐心、稳重取得家属和患者的信任，对此类患者流程管理一定要规范，从而争取时间，提高抢救的成功率。