伴有大量腹水的多中心型Castleman病1例

顾萌萌，赵艳红，王雨晴，刘梦琳，暴苗，杜金环

(哈尔滨医科大学附属第一医院血液内科，哈尔滨150001)

Castleman病是一种以弥漫性淋巴结肿大、脾肿大、贫血、血小板增多、高球蛋白血症、血清炎性因子升高和全身炎症反应为特征的淋巴增殖性疾病。其临床表现缺乏特异性，需完全根据病理学改变方可确诊。本文报道1例伴有大量腹水的多中心型Castleman病的临床特点及诊疗策略，并进行了鉴别诊断的相关分析，为Castleman病的诊断提供线索。在临床工作中，当患者出现全身性淋巴结肿大伴大量浆膜腔积液、少尿、低蛋白血症等广泛性全身表现时，应根据临床表现进一步行淋巴组织病理活检，避免误诊或漏诊。

1 临床资料

患者,女性,56岁。主因“腹胀、纳差伴淋巴结肿大3个月”于2017年4月26日入住哈尔滨医科大学附属第一医院血液内科。患者近3个月来无明显诱因出现腹胀、纳差，并呈进行性加重，伴全身多发性淋巴结肿大、呼吸困难及全身不适，后逐渐出现少尿、低蛋白血症。病程中饮食、睡眠欠佳，体质量下降13 kg。

入院查体。一般状态欠佳，体温36.6℃，脉搏78次/min，血压116/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸18次/min。结膜苍白，双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结可触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及其他心音。触诊腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肌紧张(-)，肝脾未触及，亦未触及腹部异常肿块，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等病史，有青霉素过敏史，无输血史。

辅助检查。血常规：白细胞(white blood cell,WBC)13.49×109/L，红细胞(red blood cell,RBC)2.95×1012/L，血红蛋白(hemoglobin,Hb) 72.92 g/L，血小板(platelet,PLT)237×109/L。C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)89.50 mg/L，抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)阳性。抗EB病毒IgM抗体阳性。血清及尿免疫固定电泳正常。免疫球蛋白定量正常。肺CT见纵隔及双侧腋窝多发淋巴结肿大，双侧胸腔积液、叶间积液及心包积液。肝、胆、脾、胰腺彩色超声见肝轻度肿大，肝内结节，脾大，腹腔积液。浅表器官彩色超声可见双侧颈部及锁骨上、 双侧腋窝区、 双侧腹股沟多发淋巴结肿大。颈部淋巴结活检支持多中心型Castleman病的诊断。

治疗经过。入院后即进行补充白蛋白、利尿及抗炎等治疗，明确诊断后于2017年5月15日至19日行第1次化疗(环磷酰胺0.4 g，1次/d，静脉注射5 d；醋酸泼尼松100 mg，1次/d，口服5 d)，患者腹水量逐渐减少，腹胀、纳差、呼吸困难等症状缓解，下肢水肿逐渐减轻，淋巴结明显缩小。2017年 5月26日病情好转出院。患者先后于我院巩固治疗5次，第2、3疗程给予利妥昔单抗、CHOP方案联合治疗(第1天给予甲泼尼龙40 mg、于利妥昔单抗前静脉注射，利妥昔单抗50 ml静脉泵入，地塞米松5 mg、于利妥昔单抗后静脉注射，长春地辛5 mg静脉注射，吡柔比星70 mg 静脉注射，环磷酰胺1.05 g静脉注射，醋酸泼尼龙100 mg，1次/d，口服5 d)，第4、5、6疗程给予单独CHOP方案化疗(第1天吡柔比星70 mg 静脉注射，环磷酰胺1.05 g静脉注射，醋酸泼尼龙100 mg，1次/d，口服5 d)。

2 讨 论

Castleman病可按多种方式分类，如按淋巴结累及范围可分为局限型Castleman病(localized Castleman Disease,LCD)和多中心型Castleman病(multi-centered Castleman Disease,MCD)。按病理学特点可分为3种类型：透明血管型(hyaline-vascular,HV)、浆细胞型(plasma cell,PC)和混合型(MIX)。其临床表现缺乏特异性，LCD常症状轻微，可能与肿大的淋巴结压迫邻近结构有关[1-3]。MCD常伴有多器官、多系统及多部位受累的表现[4]，如发热、乏力、体质量减轻、水肿、贫血、低蛋白血症[2]。Castleman病主要发生于淋巴组织，易发部位依次为胸部、颈部、腹部和骨盆，淋巴外部位包括肺、喉、腮腺、胰腺、脑膜及肌肉等[5]。

Castleman病的病因尚未明确。多数研究认为病毒感染可能是主要病因。有报道曾指出，LCD涉及由于细胞因子失调引起的淋巴结肿大、全身炎症症状和器官功能障碍等，且用人重组抗IL-6受体抗体治疗后症状改善，说明IL-6在Castleman病发病中有重要作用。人类疱疹病毒8型(human herpes virus,HHV-8) 与MCD显著相关并且驱动个体中的细胞因子失调[6]，因此推测免疫缺陷可能是本病的发病机制之一。

通过实验室、放射学和细胞学检查可排除本病相关疾病的鉴别诊断。结合淋巴结活检、免疫固定电泳、免疫球蛋白定量测定，我们排除了恶性肿瘤(淋巴瘤及浆细胞瘤)的可能性。根据患者肺CT扫描及实验室检查，基本可排除结核病。一些自身免疫性疾病可通过临床表现和血清学检查被排除。值得注意的是，该患者ANA单项为阳性，但由于患者没有关节炎、光过敏及颊部红斑等表现，且部分Castleman病患者可出现ANA、抗双链DNA抗体、类风湿因子等自身抗体阳性，因此患者可排除风湿性疾病的可能。部分患者出现单克隆免疫球蛋白，有Castleman病合并POEMS综合征[多发性神经病变(polyneuropathy，P)、脏器肿大(organomegaly，O)、内分泌病变(endocrinopathy，E)、单克隆γ球蛋白病(monoclonal gammopathy，M)和皮肤改变(skin changes，S)]可能，但由于本例患者不存在多发性神经病、内分泌疾病、单克隆γ球蛋白病和皮肤病变基本症状和体征，且患者表现正常的多克隆免疫球蛋白，故可排除POEMS综合征[7]。因此，可明确诊断为MCD。

Castleman病的治疗尚未建立标准的共识。HV型或PC型单中心病几乎可以治愈，放疗对于手术效果不佳的患者可能是一个可行的选择。PC型Castleman病患者通常有明显自身免疫功能异常的临床表现，因此临床上多种免疫治疗药物，如抗CD20单抗(利妥昔单抗)和抗IL-6及其受体的单抗治疗可取得一定疗效[8]。抗病毒药物(如更昔洛韦)可能是HHV-8感染患者的最佳治疗选择。细胞减灭疗法(化疗)可用于MCD。最常用的化疗方案是环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、以及泼尼松(“CHOP”疗法)或地塞米松(“CVAD”疗法)[9]。

Castleman病是一种少见的病因不明的反应性淋巴结病，对其发病率缺乏准确的统计资料[10]。在临床工作中，当患者出现全身性淋巴结肿大伴大量浆膜腔积液、少尿、低蛋白血症等广泛性全身表现时，应根据临床表现进一步行淋巴组织病理活检，避免误诊或漏诊。