食管隧道内镜技术的应用进展

李雪，文黎明

(1西南医科大学临床医学院，四川泸州 646000；2川北医学院附属第二医院)

随着消化内镜技术和设备的不断发展，特别是在3E技术：内镜下逆行胰胆管造影、超声内镜、内镜黏膜下剥离术获得巨大进步的基础上，国内外专家不断开拓内镜下治疗的疆土。20世纪初，令狐恩强教授受自然腔道内镜外科手术的启发，创造性提出了“隧道技术”这一概念，即通过分离黏膜下组织，在固有肌层与黏膜层之间建立一管状进镜遂道，造成隧道进出口错位。这样不但能在视野清晰的条件下进行黏膜层、固有肌层甚至消化系外病变的操作，而且能保持消化道管腔的完整性，避免穿孔，减少消化道瘘、感染等。食管是一个前后略扁的肌性管，其肌层相对发达，黏膜下层由厚的疏松结缔组织构成，其独特的结构优势尤适合隧道技术的应用,特别是近年来食管癌前病变、早癌、贲门失弛缓症及黏膜下肿瘤检出率日益增高，更加体现出隧道技术的应用价值。现将食管隧道内镜技术的应用进展综述如下。

1 隧道内镜技术在食管疾病中的应用

1.1 隧道技术用于黏膜层病变 自Oyama等开始将内镜黏膜下剥离(ESD)引入食管早癌的治疗以来,由于其不受大小的限制及可获得更低的复发率和更高的完全切除率，目前已成为内镜下切除治疗的标准方法[1]。但当食管早癌或癌前病变累及大面积的管腔甚至全周，ESD在操作过程中会发生空间受限、手术视野不佳等问题，如食管腔受到已切除黏膜的阻碍或黏膜下注射后出现抬举困难情况等。而这些问题在一定程度上会造成手术时间的延展，从而更易增加术中或术后并发症发生率。为解决此问题，令狐恩强等在临床研究及动物实验中摸索出内镜下隧道黏膜剥离术(ESTD)，并率先在国际上成功运用[2]。此方法关键在于建立了黏膜下隧道，在隧道内进行操作，不仅可获得清晰的视野，利于暴露血管，减少组织的损伤，较好地预防出血、穿孔等并发症的发生，另一方面，黏膜下所注射的液体留存时间相对较长，可避免多次进行黏膜下注射，从而缩短手术时间[3]。相对于ESD来说ESTD具有更好的手术可行性及安全性，并且从完成效率来看，ESTD能在简短的时间稳妥又高效地完成手术，从而达到更高程度的根治率[4]。

1.2 隧道技术在肌层相关病变中的应用

1.2.1 经口内镜黏膜下肌切开术(POEM)用于贲门失弛缓症(AC) AC是以食管下段括约肌松弛功能受损,造成蠕动波减少或消失的一种运动功能紊乱性疾病[5]。这种疾病主要表现为食道运输功能障碍，除此之外，还表现为食物反流、吞咽功能受损、胸骨后疼痛、个人体质量数值降低等。胃镜、食管钡餐是临床诊断的常用方法，食管高分辨率测压是诊断的金标准。有关流行病学数据显示[6]，AC每年的患病率约占万分之一，发病率占十万分之一。发病可能与食管肌间神经丛的自身免疫功能的反应有关，进而造成食管部神经元减少，使得兴奋性胆碱能神经元受阻，最终导致胃食管连接部的功能性梗阻。目前主要以缓解由食管下段括约肌引起的梗阻为主的治疗方式，如以硝酸酯类及钙通道阻滞剂为主的药物治疗，但其疗效短暂，不良反应频发；以球囊扩张、肉毒杆菌毒素注射、支架置入为主的内镜下治疗，但其长期疗效差，需多次治疗，并有食管穿孔的风险[7]；以Heller肌开术为主的外科手术治疗，破坏了膈食管韧带，改变了His角,可致术后GERD的发生[8]。随着内镜技术的发展，POEM开始进入临床研究，并于2009年由Inoue等首次报道[9]。不同于以往治疗方法，这种疗法不仅可保证LES压力降低的有效性，还可使患者吞咽障碍得以缓解。其优势在于患者在治疗过程中以最小的伤痛恢复正常生活。我国由周平红等首次开展，令狐恩强等随后提出Ling分型，这是基于食管形态学的一种内镜下分型[10]，目的在于探讨隧道技术的适应证和禁忌证，筛选更合适的AC患者进行治疗。至于POEM能否治疗AC的安全有效问题有待进一步探讨。

1.2.2 内镜经黏膜下隧道切除术(STER)用于食管黏膜下肿瘤(SMTs) SMTs是指来源于食管黏膜下各层病变的统称。该种疾病最明显症状表现为患者进食困难阻碍，虽然以平滑肌瘤最常见，但小部分表现为间质瘤。而间质瘤则有瘤体变异恶化的可能性，危及周边脏器及器官组织。目前对于其处理方式存在较多争议，近年研究多倾向于早期切除。随着超声内镜技术的出现，上消化道固有肌层肿瘤的检出率日益增高，且能较准确预估其大小和层次，以及消化内镜及相关器械的研发，创伤较大的传统外科手术不再作为SMTs治疗的首选，取而代之的内镜方法主要有ESD、EFTR及STER等。相较于其他内镜下治疗,STER通过建立黏膜下隧道，利用黏膜层与固有肌层间的空间进行瘤体剥离，有其独特优势。21世纪初，Xu等[11]首次在国际上运用STER治疗SMTs并取得成功。之后研究[12]表明，STER不仅可在直视下对肿瘤进行完整切除，而且还能保持消化系黏膜完整性、促进伤口愈合、减少胸腹腔感染。

2 隧道内镜技术手术相关并发症及影响因素

2.1 气体相关并发症 此为隧道技术用于肌层相关病变最常见的并发症，主要包括纵隔及皮下气肿、气胸、气腹甚至气体栓塞。因目前多使用CO2作为气源灌注，其为生物体新陈代谢的自然产物，具有易于从外界吸入与从体内排出的特性，可有效防止相关并发症的发生，降低手术危险率[13]。导致相关并发症的主要影响因素:①固有肌层切开的深度：由于食管缺乏浆膜层，为降低气体相关并发症的发生,在早期POEM手术中，建议只切开环形肌尽量避免损伤纵行肌，然而此方法对于部分症状严重的患者疗效欠佳。为保证患者长期疗效，2013年一项关于2 000余例POEM手术的临床研究[14]显示，全层肌切开即狭窄部至贲门下方环形肌及纵形肌全部切开，不但其气体相关并发症并未增加，而且较单纯环形肌切开可明显缩短手术时间，但随后多项研究证实该方法术后胃食管反流发病率较高。为了能在缓解症状的同时有效控制反流的发生，令狐恩强创新应用了渐进全层肌开式：肌切开层次由口侧至肛侧逐渐加深，由部分切开内环肌层逐渐加深至全层肌切开，结果表明，相对于全层肌切开方式，渐进全层肌切开方式的反流性食管炎发生率更低，且手术时间显著缩短[15，16]。②隧道内压力：手术过程中为了保证食管的扩张需不断输入气体，如果隧道内气体过量积聚，隧道内压增大会导致气体通过空隙流入纵膈导致气体积压，进而进入皮下组织。令狐恩强教授在综合了建立隧道开口的两种方式优缺点后：纵开口法(易于关闭隧道口，但内镜会被出口处黏膜紧密包围产生阻碍导致气体积聚)，横开口法(隧道附近及镜身处有足够空间与外界相连排出气体，但术后封闭隧道口难度较大)，于2013年创新性地建立了倒T型隧道开口法，即先横切0.5～0.8 cm，后在横开口肛侧缘纵切约1.0 cm，一方面保证手术切口有足够空间让镜身易于进入，让气液体平稳排出；另一方面横向跨度小，切口封闭时相对容易[17，18]。

2.2 出血 食管黏膜下层血供不但丰富，且食管下段至贲门部黏膜下层的血管网逐渐增多，随着隧道内镜技术的开展与运用，在隧道内进行操作，血管清晰可见，能较好地预防出血等并发症的发生，但有时仍无法避免术中损伤血管的风险。黏膜下隧道具有空间性狭窄的特点，因此无论出血量多少，这种情况下造成的视线障碍和操作时间的延迟对手术影响极大。特别是在切断较粗大的血管或血管残端回缩入肌层内出现活动性出血，无法明确找到出血点时，电凝及热止血钳往往无法获得良好的止血，有些甚至需外科急诊手术[19]。主要影响因素：①随着高血压、冠心病及风湿类疾病患者的日益增多，以阿斯匹林为代表的非甾体类抗炎药(NSAIDs)临床应用越来越广泛，而此类药物可通过抑制环氧化酶影响血小板的凝血机制，因此术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，无疑会增加术中和术后出血风险，相关研究建议除特殊情况外至少停用5 d，并完善术前相关检查[20]。②食管黏膜下层血供和固有肌层中小血管及侧支循环较为丰富，建立隧道或对固有肌层进行操作时，必须通过电凝或用热活检钳预处理可能出血的血管，否则容易发生术中出血。手术结束后，隧道闭合前需用生理盐水保证黏膜下及固有肌层组织内部清洁，将可疑渗血点提前抑制住，减少迟发型出血的可能性[13]。

2.3 穿孔 在进行黏膜下肿瘤切除过程中，当部分深肌层肿瘤与食管外膜紧密黏连时，除瘤体外，周围的固有肌层亦是必须清除的组织。如要保证消化壁的完整性，则在操作时必须保证至少有一层壁障的存留，而在隧道制作成功后，黏膜层与固有肌层将相应成为两道屏障，为完整消化壁的形成提供良好保障。因此当创面穿孔发生时，无论创面大小，只要保证黏膜层的完整便不需对穿孔创面进行闭合操作[13]。但剥离SMTs时食管外膜遭受损伤造成穿孔导致隧道内气体溢出，亦会造成皮下气肿、气腹等气体相关并发症的发生，所以减少穿孔的发生是必要的。有研究表明，术前EUS分析SMTs所在的固有肌层深浅及术中认真检查"固有肌附着点"可有效避免穿孔发生。同时操作过程中应注意保持隧道黏膜的完整性,避免消化液对破损处黏膜的腐蚀，相对于直接运用电刀造成灼透黏膜的危险性，用热止血钳钳夹进行电凝止血效果更好。若于POEM进程中出现黏膜下层分离不易的问题，宁可全层切开固有肌层亦不要损伤黏膜层[21]。若出现黏膜破口的情况，应先行处理破损处黏膜，而后进行隧道开口的闭合操作[19]。

2.4 感染 内镜手术并不属于无菌操作，在整个过程中均有可能引起黏膜下组织的感染，甚至纵隔或肺部感染。在避免人为因素污染的情况下其主要影响因素：食管清洁不充分；黏膜下隧道内出血、积液。因此保证食管内部的清洁是极其重要的，在术前准备过程中不仅需将食物残留物清除干净，还需对即将建立隧道部分的内部食管进行清洗。而在操作过程中，要进行彻底止血，并在黏膜裂口完全封闭前用生理盐水反复冲洗。以保证隧道内部的清洁，减少焦痂或坏死组织的残留。在手术后处理过程中，通过钛夹技术将隧道口进行无缝封闭[19]。同时可经验性术前应用抗生素来预防感染，黏膜切开前30 min给药，手术时间不超过60 min，单剂量给药即可，如手术时间超过抗生素1～2个半衰期，则应补充1次剂量，术后抗生素维持应用不超过48 h[22]。

2.5 食管管腔狭窄 随着隧道内镜技术的发展，很多大面积甚至累积全周的食管早癌均能切除，但大面积黏膜缺损导致术后食管狭窄发生率升高，术后存在诸多危险因素。有研究[23]数据显示，导致术后狭窄的单一因素包括病变部位的宽度长度及浸润程度。至于导致术后狭窄的高危因素则是食管的环周大于原有四分之三。尽管如今治疗术后狭窄的方法很多，如内镜球囊或探条扩张术，内镜下注射或全身应用激素，支架放置术，内镜下瘢痕电切开术，再生医学等[24]，但术后狭窄的现象仍不可脱离。国内研究报告表明，食管的术后狭窄不可仅凭单次治疗得以痊愈，因此，只要患者进行大面积食管黏膜病变切除手术，则必须确保定时内镜监测。一旦有术后狭窄迹象便立即采取有效方法进行治疗。

综上所述，在当今提倡微创医学理念的环境下，消化内镜隧道技术越来越显现出其优势，特别是在食管疾病(AC、SMTs、癌前病变、早癌)的治疗中。虽然大量研究结果已肯定了其早期与中期的有效性与安全性，但仍存在一定问题与局限性。因此在不断开拓隧道内镜的临床新应用过程中，应积极探索手术中潜在的各种问题，如并发症的影响因素与防治策略。