显微开颅夹闭术与血管内栓塞对颅内前循环动脉瘤患者的疗效比较

王高强 徐文中

许昌市第二人民医院神经外科，河南 许昌 461000

颅内动脉瘤中以前循环动脉瘤居多，约占颅内动脉瘤的85%，该病是一类危害性极大的疾病，其预后极差，致死率较高[1-3]。目前临床治疗该病的方法有血管内栓塞、显微开颅夹闭术[4-6]。本文通过资料回顾性分析，探讨颅内前循环动脉瘤采用显微开颅夹闭术与血管内栓塞治疗的疗效，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014-06—2015-06许昌市第二人民医院接收的82例颅内前循环动脉瘤患者，纳入标准：术前诊断为颅内动脉瘤破裂；影像检测能显示动脉瘤位置、大小等；采用血管内栓塞术、显微开颅夹闭术。排除标准：多发动脉瘤、动脉瘤未破裂或未进行手术治疗；临床资料不完整。入选者根据手术方式(对手术不能耐受者、合并有严重心肺血管疾病患者采用血管内栓塞术；对于肿瘤直径在0.4 cm以内者采用开颅夹闭术)分为栓塞组(n=42)和夹闭组(n=40)。栓塞组女17例，男25例，年龄28～68(46.8±4.3)岁，Hunt-Hess分级：Ⅳ级3例，Ⅲ级19例，Ⅱ级13例，Ⅰ级7例；夹闭组女16例，男24例，年龄30～70(46.7±4.1)岁，Hunt-Hess分级：Ⅳ级2例，Ⅲ级18例，Ⅱ级14例，Ⅰ级6例。2组在性别、年龄、Hunt-Hess分级等资料上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法夹闭组：术前持续应用尼莫地平，使血管痉挛改善，后静脉复合麻醉，均经翼点入路进行开颅显微手术治疗。患者头部用头架固定，按Yasargil翼点入路开颅，显微镜下将载瘤动脉充分显露后，必要时可将其临时阻断，解剖瘤颈，分离暴露满意后，选择合适的夹闭角度对动脉瘤进行夹闭；夹闭后确认小的穿支动脉均被分离。将蛛网膜下腔积血清除，载动脉瘤用罂粟碱棉片湿敷使其扩张。术后给予3H疗法；术后1～2周给予尼莫地平、脑保护、降颅压、预防应激性溃疡及感染等治疗；常规行腰椎穿刺，释放血性脑脊液。栓塞组：均采用静脉复合全身麻醉，采用Seldinger法，经右侧股动脉穿刺将6F鞘置入，将鞘置入颈内动脉，将Prowler-14微导管经DSA或CT影像显示，在Essence-14微导丝引导下置入动脉瘤腔内，保持微导管头端稳定，将微导丝退出。根据动脉瘤直径、型态选择适当大小的弹簧圈，第一个弹簧圈应尽量选用三维形弹簧圈，之后依次填入更加柔软及更小的弹簧圈，直至将动脉瘤致密栓塞。每次解脱弹簧圈前均造影查看载瘤动脉是否通畅及弹簧圈位置是否正确。宽颈动脉瘤用支架或球囊辅助等进行血管栓塞。脑血管痉挛时注入罂粟碱，术毕扩充血容量、中和肝素及静脉泵入尼莫地平。

1.3观察指标(1)预后评价[7-8]：采用格拉斯哥预后评分(GOS)进行评定：GOS评分为4～5分，临床症状基本消失或彻底消失，能够生活自理为良；GOS评分在2～3分，患者的神经症状较为严重，或表现为植物人生存为差；死亡：GOS评分为1分。(2)患者出院时的生活质量采用汉化版简明健康调查表(SF-36)评估，总评分为100分，评分越高，生活质量越好[9-10]。(3)随访24个月后，采用日常生活活动能力(ADL)和改良Rankin量表评价患者，同时随访并发症发生情况[8，11]。

2 结果

2.1 2组疗效比较治疗后，夹闭组良好率与栓塞组基本一致(P>0.05)。见表1。

2.2住院时间及出院时生活质量评分比较栓塞组住院时间短于夹闭组(P<0.05)，同时，栓塞组生活质量评分上均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组疗效比较 [n(%)]

表2 2组住院时间及出院时生活质量评分比较分)

2.3远期预后评价比较随访24个月，栓塞组的mRS评分显著高于夹闭组(P<0.05)，ADL评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组远期预后评价比较分)

2.4并发症及复发率比较随访中，夹闭组1例(2.5%)复发，栓塞组6例(15.0)复发(P<0.05)。在并发症上，夹闭组出现1例神经症状，脑梗死2例，动眼神经麻痹1例；栓塞组动眼神经麻痹1例，脑梗死1例，轻度神经症状1例，栓塞后再出血1例(P>0.05)。

2.5颅内前循环动脉瘤病例见图1。

3 讨论

颅内动脉瘤在临床上较为常见，是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，一旦发生蛛网膜下腔出血，其预后较差，具有较高的致残率及病死率[12-15，45-47]。目前临床上对颅内动脉瘤急性期的治疗有血管内栓塞术和动脉瘤夹闭术[16-20，48-49]。夹闭术效果肯定，随着神经影像学、显微外科技术等不断发展，其致残率、病死率逐渐下降，同时能在术中清除蛛网膜下腔出血，且治疗费用低，但该手术术后创伤大，易在术中出现动脉瘤破裂，且夹闭术受患者是否合并心肺疾病及患者年龄等因素的限制[21-25，50-51]。

2002年，有学者进行国际蛛网膜下腔出血的研究，对入选的前循环动脉瘤患者进行随访，结果显示，1 a内开颅夹闭术为30.8%，血管栓塞治疗组预后不良者23.6%，前者绝对危险性比后者高7.2%(P<0.05)，这表明后者治疗优前者。但长期随访中发现，血管内栓塞再出血率较开颅夹闭术要高[26-31]。关于两种术式的治疗效果目前报道仍存在争议，有研究指出[32]，血管内栓塞治疗效果良好率较开颅夹闭术要高，而另有学者指出二者治疗效果相仿[33-34]。本研究显示，栓塞组与夹闭组的效果相仿(P>0.05)。而介入手术由于对患者创伤很小，术中仅需完成股动脉穿刺即可进行治疗，而夹闭术，对患者颞肌、头皮、颅骨及硬脑膜都有较大损伤，故血管内栓塞患者术后恢复更快，住院时间较夹闭组短(P<0.05)，故介入手术对于部分全身状况较差的患者是首选[35-36]。SF-36评价患者出院时生活质量发现，栓塞组患者生活质量评分优于夹闭组(P<0.05)，笔者认为这可能是栓塞治疗在短期内预后优于夹闭术的原因之一。需要指出的是血管内栓塞的远期随访中发现，其致残率较开颅夹闭术高[37，52-53]。本研究中通过随访发现，夹闭组mRs评分低于栓塞组(P<0.05)，可见血管内栓塞术后致残率相对较高，与文献报道一致[38-39]。并且随访发现，栓塞手术的复发率显著低于栓塞组(P<0.05)，考虑原因为夹闭术因术中用动脉瘤夹将动脉瘤颈夹闭牢靠，故术后不易复发，本组仅有1例术后复发。而栓塞术有较高的复发率，本组有6例复发，原因为术中部分患者无法对动脉瘤达到致密填塞，血流对动脉瘤壁和弹簧圈的冲击导致复发。另外，2组治疗后总并发症比较无明显差异(P>0.05)，可见两种术式均具有较高安全性。但在操作中需要注意，行开颅夹闭术时，部分动脉瘤可发生破裂出血，以瘤顶处破裂最为常见，多在夹闭动脉瘤颈及分离动脉瘤时发生[40-41]。如发生此种情况，立即用吸引器将血液吸净，将载瘤动脉临时阻断，一般在15 min以内，然后将动脉瘤颈用动脉瘤夹闭妥当[42，54-55]。如出血较大，可给予双通道输血。血管内介入时也可因微导丝、微导管头及弹簧圈头将瘤壁刺破引起瘤体破裂出血，此时术者可根据微导管头位置，将弹簧圈填入瘤腔内，达到栓塞动脉和止血目的[43-44]。

颅内前循环动脉瘤采取开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗，二者疗效相当，但后者手术创伤小，出院时短期预后优于前者，而远期随访患者致残率、复发率高于开颅夹闭术。在选择手术方式时可按个体化治疗原则，根据患者有无手术禁忌、对术后复发的接收程度、对开颅手术创伤的接收程度等选择其中一种方法治疗。

图1 可见前纵裂池内血肿，考虑为前交通动脉瘤；蛛网膜下腔出血较多

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