多模式照护干预对痴呆患者认知功能及生活质量的影响

翁汉育 马 荣 吴志东 李润雄 黄小琼 梁咏娴

东莞市人民医院神经内科，广东 东莞 523710

随着人口老龄化现象日益严重，痴呆患者逐年增多，据统计我国老年痴呆病人已超过600万人，约占全世界老年痴呆病人的1/4。据预测，到2020年老年痴呆病人将增加50%，已成为导致成年人死亡的第4位主要原因，仅次于心脏病、癌症、脑卒中，其造成的巨额医疗费用和照料问题给家属和社会带来沉重负担[1]。痴呆患者的身体功能衰退情况不同，加上有可能感染其他炎症及急性病，其严重程度直接影响患者的生活功能及寿命[2-6]。 为了提高痴呆照顾质量，国际Alzheimer病协会(国际阿尔茨海默病协会)在2005年发表的《京都宣言》中提出痴呆照料所需的最低行动，呼吁各个国家将痴呆列入卫生工作的重点，根据本国资源程度的高低，充分整合现有资源，从社区保健、公众教育、痴呆治疗、照料者培训与支持、多学科合作、国家政策和立法等多个角度采取行动，为痴呆患者及其家庭照料者提供优质服务。发达国家和地区已建立了痴呆患者一体化管理体系，包括公众教育、认知能力评估等有助于早期发现和诊断痴呆的服务，以及针对已确诊痴呆患者的社区服务中心、居家照顾服务、喘息照顾服务、日间照顾中心、照顾者支持项目、长期照顾机构、痴呆患者及照顾者津贴等福利政策等[7-8]。然而，我国痴呆老年人照顾体系还未能真正建立健全起来，因此，构建适合我国国情的痴呆老人照顾体系刻不容缓。

在我国，超过90%的痴呆老人仍在家中由亲属照料，由于照料者对痴呆照护知识缺乏，长期繁重的日常照护工作给照料者的身心健康带来很大影响。照料者的身心状态与自然状态，如性别、年龄、文化程度、照顾患者的时间、与患者关系、文化差异及宗教信仰等因素有关[9]。既往研究多关注患者的身心状态、自然状态对痴呆进程的影响，照护模式多以理论指导为主，多关注日常生活功能，缺少有针对性的居家康复知识，而我们前期研究发现照料者的身心状态与自然状态对痴呆患者的生活质量有重大影响。

关注照料者的身心状态，给予照料者前瞻性干预措施，由专业医护人员为痴呆照料者提供专业的培训与心理干预，提高照顾者的照顾技能，掌握居家康复知识，减轻痴呆老人照料者的心理负担，为制定专业医护人员、家属、陪护、养老院等多模式照护提供参考，为我国日益严重的人口老龄化问题提供全新的照护模式，为国家、社会制定相关政策提供技术支持和参考。

1 资料与方法

1.1一般资料入选标准：根据DSM-Ⅳ-R(美国精神疾病诊断与统计手册修订版第4版标准)，记忆力减退、其他认知能力减退、认知衰退足以影响认知功能及日常生活；排除意识障碍、谵妄等导致上述症状；取得患者或家属知情同意。痴呆严重程度分级，采用简易精神状态评价量表(MMSE)，轻度：MMSE≥21分；中度：MMSE 10～20分；重度：MMSE≤9分。排除标准：合并严重心、肺疾病及不配合研究者。选取2015-10—2017-10在东莞市人民医院神经内科门诊及住院的痴呆患者100例为研究对象，将患者按出院及门诊登记的先后顺序编号，奇数50 例为对照组，偶数 50 例为多模式照护组。其中对照组男27例，女23例，年龄60～92岁；多模式照护组男28例，女22例，年龄61～9l岁。2组性别、年龄、病情、伴发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组临床资料比较

1.2方法

1.2.1 对照组：采用常规的管理照护模式，患者定期门诊复查，主管医师针对患者存在的问题制订治疗计划，住院期间由责任护士常规进行系统的健康教育和出院指导，出院记录备注联络方式，定期进行电话随访，指导患者按时服药及功能锻炼，告知患者如有不适及时到医院就诊。

1.2.2 多模式照护组：采取医院、社区、家庭三位一体的多模式照护。入组后由主管医师、康复师、主管护士、心理咨询师、营养师等构成的多学科团队对患者进行详细综合评估(CGA)，详细记录患者的一般健康状况并建立健康档案，并由患者本人及其家属参与。根据评估情况制订医院参与社区家庭联合管理模式干预措施，让经过专业培训的康复团队走进家庭，为患者提供专业规范的康复技能、知识，及时指导改进居家环境和照顾技巧，让患者有计划、有目标地进行有效康复.

1.2.2.1 组建联合干预指导小组：成员由神经内科医生、康复师、社区护士组成，医生负责患者评估、干预措施制定、疾病诊治及心理解惑等，康复师指导居家康复，护士负责患者的健康教育、家庭随访与干预等，同时完成相关资料记录、收集和整理。

1.2.2.2 建立医院、社区、家庭三方交流平台：将出院患者及社区门诊患者的一般情况包括患者家庭住址、联系电话、出院康复内容、随访时间、患者复查时间等资料和指导小组的成员的联系电话、微信、邮箱等信息，一式 3 份供医院、社区、家庭共享，为患者及家属的咨询、医务人员跟踪患者病情提供交流平台。

1.2.2.3 活动方案：干预前由指导小组对每例患者进行老年人综合评估(CGA)，应用生活质量 SF-36量表进行评定，分析各项指标的分值，得出老年人综合评估的结果，制定出符合患者病情的家居康复措施，每月由康复师进行个性化康复指导，包括每日30 min智能康复训练，包括：①记忆训练：鼓励老人回忆过去的生活经历，帮助其认识目前生活中的人和事，以恢复记忆并减少错误判断；鼓励老人参加一些力所能及的社交活动，通过动作、语言、声音、图像等信息刺激，提高记忆力。对于记忆障碍严重者，通过编写日常生活活动安排表、制定作息计划、挂放日历等，帮助记忆。对容易忘记的事或经常出错的程序，设立提醒标志，以帮助记忆。②智力锻炼：如进行拼图游戏，对一些图片、实物、单词做归纳和分类，进行由易到难的数字概念和计算能力训练等。③理解和表达能力训练：在讲述一件事情后，提问让老人回答，或让其解释一些词语的含义。④社会适应能力的训练：结合日常生活常识，训练老人自行解决日常生活中的问题。每周对患者进行随访，对家居生活给予正确指导，对存在的健康问题给予帮助和解决，收集患者病情资料并将其健康情况反馈给指导小组的其他成员，干预指导小组每月集中了解患者康复疗效，对效果好的患者按计划继续进行康复干预，对未达到预期康复目标的患者根据病情调整干预措施，共同跟进其病情，提高患者的康复水平。

1.3评价方法

1.3.1 随访：分别于入组后0、6、12、24个月对2组认知功能、日常生活能力、营养状况、安全行为、居家环境安全、生命质量及其满意度进行调查随访。初次评估结束后，给痴呆患者家庭发放宣传手册，并引导患者和照护者阅读。

1.3.2 生命质量评定：采用SF-36健康状况调查量表(the short form-36 health survey，SF-36)对患者生命质量进行评定，包括生理功能(physical functioning，PF)、总体健康(general health，GH)、社会功能(social functioning，SF)、精神健康(mental health，MH)、活力(vitality，VT)等5个项目，每个项目满分100分，分数越高表示健康状态越好，生命质量越高。

1.3.3 患者及家属的满意度调查：参照国内南雁等[10]设计的患者满意度调查表，分为很满意、比较满意和不满意3个等级，由患者及家属分别对患者的康复护理满意度进行自我评估，并分别按下列公式计算患者和家属的满意率。满意率(%)=(很满意+比较满意)/总例数×100%

2 结果

2.1 2组认知功能比较多模式照护干预组与对照组认知功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组MMSE评分比较分)

2.2 2组生活质量评分比较多模式照护干预组与对照组生理功能、总体健康、社会功能、精神健康、活力等5个项目比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组生活质量各项评价指标得分比较分)

2.3 2组及家属的满意度调查比较2组满意率差异有统计学意义(P<0.05)，家属的满意度情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 2组患者满意度比较 [n(%)]

表4 2组患者家属满意度比较 [n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

痴呆是一组多因素导致的进行性、退行性疾病，其中以老年性痴呆多见，临床表现为记忆力、注意力、计算力以及社会功能减退为主要特征。其临床特点大多隐匿起病，缓慢发展，早期以记忆障碍为首发症状，随病情发展，痴呆症状日渐明显，其痴呆特点以认知缺陷为特征，记忆力障碍突出，并可导致患者社交、生活或职业功能丧失，生活不能自理的发生率很高，因此，老年性痴呆患者尤其是中晚期患者需要他人的照护。同时，调查表明[11-12]老年性痴呆照顾者的困扰度高于非痴呆照顾者。我国的老年福利体系和社会医疗保障体系仍不健全，与发达国家存在很大差距，养老院、老年公寓机构较少，绝大部分患者仍需在家中由家属或其他照顾者照料与护理。因此，在较长的一段时间内，家庭护理仍将是我国老年性痴呆患者主要护理形式之一。

随着人口老龄化痴呆患者的群体日益庞大，生理机能老化多涉及数个器官和健康层面，包括身心、精神、社会等多方面问题，需要持续的、综合的医疗康复护理服务[13-15]。研究表明,音乐或绘画音乐或绘画干预能改善轻度老年痴呆症患者的慢性疼痛、情绪、生活质量和认知能力，认知刺激和回忆疗法对不同类型痴呆行为问题的认知功能和生活质量的显著影响[16-17]。最近有学者对欧裔及亚裔人对痴呆的态度作了比较，发现在注重理性的美国社会，痴呆被视为逐步使患者丧失思维能力的疾病。而在华人社会里，却被视为生命退化的过程。 由于受经济及生活环境的影响，国内痴呆患者的照护多以家庭为单位，而目前家居照护处于随意性阶段，缺乏专业规范的照护知识，导致照护不到位，增加了并发症风险，甚至让病情恶化，这样不仅对患者自身的生命质量造成了严重的影响，同时也给整个家庭和社会带来沉重的精神和经济负担[18-20]。

社区照顾理念(community care)于20世纪50年代由英国提出，是在当时社会福利危机背景下针对院舍式的照顾提出的一种社会政策[21]。其主要是让老年人尽量不离开其所居住的家庭及社区，又能得到充分照顾与支持。英国学者Test[22]认为，全面的社区照顾应该包括室内保健、居住地保健和福利机构服务、家庭外医疗服务、日间照顾服务，以及有助于保证老年人生活质量的社交、休闲的和教育服务等。目前我国借鉴最多的是英国学者提出的社区照顾的内涵，即“在社区内照顾(care in the community)”、“由社区来照顾(care by the community)”和“与社区一起照顾(care for the community)”[23]。“在社区内照顾”指将服务对象留在社区内接受专业人员的照顾，核心是强调“非机构化”；“由社区来照顾”是指接受家庭、亲友、邻里及社区内的志愿者等提供的照顾，核心是动用社区内的非正规照顾系统；“与社区一起照顾”的核心是强调正规照顾和非正规照顾相辅相成、互为补充。

本研究通过医院-社区-家居联合照护模式的干预，让专业培训的康复团队走进家居，并根据照护手册的内容为患者提供专业规范的照护技能、知识，及时指导改进家居环境和照顾技巧，让患者有计划有目标地进行有效康复。患者及家属共同参与，从被动管理疾病到主动参与疾病的自我管理，以改善和维护自身健康，提高了患者及家属对痴呆疾病相关知识的了解，也学会了自我预防和减少了诱发因素对自身疾病的影响。 本研究结果显示，干预 24个月后，尽管2组在认知功能方面改善不明显，但研究组生活质量评分中PF、GH、VT、SF、MH 评分明显高于对照组(P<0.05)，说明医院参与社区家庭照护模式对患者的生理、心理、社会、医学等多层面影响有康复促进作用。医院参与社区家庭管理模式通过对痴呆患者进行的CGA 评估，全面了解其康复前的健康状况，根据患者的评估结果为其制定多模式的照护干预措施，让专业的康复师和经过培训的护士走进患者的家庭，为患者提供专业规范的照护技能、知识，对患者的家居生活给予正确的指导，使其有计划、有目标地进行有效康复。同时对跟踪随访过程中出现的问题及时处理，疑难者由指导小组集体讨论、重新评估、制订方案、实施干预。这不仅巩固了前期的治疗效果，而且保持了治疗的连续性和实用性[24-26]。孟庆惠等[27]研究表明，照料者的精神负担会随时间推移逐渐加重，焦虑和抑郁量表评分会增加。照料上对照顾者缺乏信心，缺乏社会支持等均导致照料者心理负担持续存在且难以缓解[28-61]。医院参与社区家庭管理干预模式除了为患者提供专业康复知识、技巧，使其在康复的过程中能积极应对，还通过对患者与家属进行健康教育提高了其对疾病的认知度，明确了治疗的目的和意义，患者及家属协同一致，能更好地促进痴呆患者的康复；同时患者、家属、医护人员的贴心交流，减轻了患者心理负担，调动了其主观能动性，增强战胜疾病的自信心[32-33]。另外，通过医院和社区参与患者的照护模式提高了患者的社会支持度，增强其主观幸福感，提高患者的生活质量[34-38]。因此，本研究在实施干预过程中，综合考虑了患者生物、心理、社会、医学等多方面的需要，为居家康复的老年病患者提供了合理的、科学的、全面的医疗卫生服务，提高患者生活质量，也提高了医疗服务满意度。

由于我国专业的老年护理机构仍较少，医院-社区-家居联合照护模式是医院服务延伸的体现[39-40]，是提升医院服务形象的重要手段，更是有利于痴呆患者生活质量的改善。但目前联合社区实施家居痴呆患者照护仍以护理为主，缺乏实践性，仍不能很好满足患者家居的康复要求，特别是重度痴呆患者，提醒我们更需要让临床医师和康复师参与患者的家居康复。如何将医疗机构、社区服务及家庭照护很好地结合起来，是当前值得研究的预防保健和社会问题，对这些问题的研究将能更好地提升痴呆患者的照护服务，提高其生活质量。

[1] BORSON S，FLANK L，BAYLEY P J，et al.Improving dementia care：The role of screening and detection of cognitive impairment[J].Alzheimer's& Dementia，2013，9(2)：151-159.

[2] OBA H，MATSUOKA T，KATO Y，et al.Factors Associated with Quality of Life of Dementia Caregivers：Direct and Indirect Effects[J].J Adv Nurs，2018，23.doi：10.1111/jan.13721.

[3] 孙情，刘建忠，王艳旭.非痴呆型血管性认知障碍患者注意力障碍中西医研究进展[J].亚太传统医药，2017，13(3)：50-52.

[4] 翟振峰，赵宾，邸俊华.认知功能康复训练与盐酸多奈哌齐治疗帕金森病痴呆的对比研究[J].双足与保健，2017，26(9)：58；66.

[5] 田颖欣，时晶.田金洲教授分期论治痴呆的临床经验[J].临床医药文献电子杂志，2015，(23)：4 938-4 939.

[6] 温换芳，苗杰.护理干预用于养血清脑颗粒治疗血管性痴呆35例效果评价[J].中国药业，2015，(22)：214-214；215.

[7] PLOEG J，DENTON M，TINDALE J，et al.Older adults’awareness of community health and support services for dementia care[J].Can J Aging，2009，28(4)：359-370.

[8] FRANK C，FELDMAN S，SCHULZ M.Resources for people with dementia：the Alzheimer society and beyond[J].Can Fam Physician，2011，57(12)：1 387-1 397.

[9] 刘佳，王鲁宁.痴呆照料者的生存现状及干预措施[J].中华医学杂志，2010，17：1 220-1 222.

[10] 南雁，张虹，陈惠芹.多学科团队合作的延续护理模式对老年病患者康复效果的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2016，38(3)：233-234.

[11] 刘建卓，解世谦，辛媛.丁苯酞治疗老年血管性认知功能障碍的临床疗效[J].心理医生，2017，23(12)：92-93.

[12] 王颖.栗锦迁教授治疗痴呆经验[J].内蒙古中医药，2015，34(10)：35-36.

[13] 刘武军.丹红注射液联合多奈哌齐治疗血管性痴呆的临床疗效及对患者生活质量的改善分析[J].海峡药学，2015，27(6)：162-163.

[14] 闫代粉，李想，陈金平.老年痴呆的药物治疗及康复护理研究[J].药品评价，2017，14(21)：55-57；61.

[15] 胡艳群，张立力，钟薇，等.自适应认知训练对非痴呆型血管性认知障碍患者认知能力和生活质量的影响[J].海南医学，2017，28(16)：2 624-2 627.

[16] GONÇALVES A C，CRUZ J，MARQUES A，et al.Evaluating physical activity in dementia：a systematic review of outcomes to inform the development of a core outcome set[J].Age Ageing，2018，47(1)：34-41.

[17] LIN H C，YANG Y P，CHENG W Y，et al.Distinctive effects between cognitive stimulation and reminiscence therapy on cognitive function and quality of life for different types of behavioural problems in dementia[J].Scand J Caring Sci，2017，Sep 7.doi：10.1111/scs.12484.

[18] 张春燕，张孟，隋晓琳.地黄导痰汤制剂对血管性痴呆患者生存质量的影响[J].中医药导报，2015，21(14)：38-41.

[19] IRAZOKI E，GARCIA-CASAL J A，SANCHEZ-MECA J，et al.Efficacy of group reminiscence therapy for people with dementia.Systematic literature review and meta-analysis[J].Rev Neurol，2017，65(10)：447-456.

[20] PONGAN E，TILLMANN B，LEVEQUE Y，et al.Can Musical or Painting Interventions Improve Chronic Pain，Mood，Quality of Life，and Cognition in Patients with Mild Alzheimer's Disease? Evidence from a Randomized Controlled Trial[J].J Alzheimers Dis，2017，60(2)：663-677.

[21] FOLKERTS A K，ROHEGER M，FRANKLIN J，et al.Cognitive interventions in patients with dementia living in long-term care facilities：Systematic review and meta-analysis[J].Arch Gerontol Geriatr，2017，73：204-221.

[22] BRUEGGEN K，KASPER E，OCHMANN S，et al.Cognitive Rehabilitation in Alzheimer's Disease：A Controlled Intervention Trial[J].J Alzheimers Dis，2017，57(4)：1 315-1 324.

[23] 张甜甜，王增武.我国大陆地区社区照顾研究综述[J].四川理工学院学报(社会科学版)，2011，26(3)：26-30.

[24] ECKROTH-BUCHER M，SIBERSKI J.Preserving cognition through an integrated cognitive stimulation and training program[J].Am J Alzheimer' s Dis Other Dement，2009，24(3)：234-245.

[25] BARNES D E，YAFFE K，BELFOR N，et al.Computer-based cognitive training for mild cognitive impairment：results from a pilot randomized，controlled trial[J].Alzheimer Dis Assoc Disord，2009，23(3)：205-210.

[26] DEVENNEY K E，SANDERS M L，LAWLOR B，et al.The effects of an extensive exercise programme on the progression of Mild Cognitive Impairment (MCI)：study protocol for a randomised controlled trial[J].BMC Geriatr，2017，17(1)：75.

[27] HAAKSMA M L，LEOUTSAKOS J S，BREMER J A，et al.The clinical course and interrelations of dementia related symptoms[J].Int Psychogeriatr，2017，13：1-8.

[28] 刘玉兰，周凤春，胡东辉.干部病房老年痴呆患者亲属心理状况调查分析[J].中华保健医学杂志，2010，12(4)：299-301.

[29] SILVA A R，PINHO M S，MACEDO L，et al.It is not only memory：effects of sensecam on improving well-being in patients with mild alzheimer disease[J].Int Psychogeriatr，2017，29(5)：741-754.

[30] PIMOUGUET C，LE GOFF M，WITTWER J，et al.Benefits of Occupational Therapy in Dementia Patients：Findings from a Real-World Observational Study[J].J Alzheimers Dis，2017，56(2)：509-517.

[31] 高菲菲，尚少梅，王志稳，等.居家痴呆患者疾病症状与其照顾者负担相关性的纵向研究[J].护理学杂志，2009，24(3)：4-6.

[32] TAI S Y，HSU C L，HUANG S W，et al.Effects of multiple training modalities in patients with Alzheimer's disease：a pilot study[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2016，12：2 843-2 849.

[33] DANIEL PANLSON，LICHTENBERG P A.Effect of caregiver family status on care recipient symptom severity and caregiver suess at nursing home intake[J].Clin Gerontol，201l，34(2)：132-143.

[34] O'BRIEN J T，HOLMES C，JONES M，et al.Clinical practice with anti-dementia drugs：A revised (third) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology[J].J Psychopharmacol，2017，31(2)：147-168.

[35] 胡芳玲.阿尔茨海默病住院患者主要照顾者负担及影响因素的调查分析[J].中国实用护理杂志，2012，28(11)：23-24.

[36] 卓子禄，李清燕.老年痴呆患者家属心理健康状况调查[J].临床心理疾病杂志，2010，16(1)：62-63.

[37] 贾建平，王荫华，张朝东，等.中国痴呆与认知障碍诊治指南(七)：照料咨询及相关伦理[J].中华医学杂志，2011，91(16)：1 081-1 083.

[38] VARMA A R，SNOWDEN J S，LLOYD J J，et al.Evaluation of the NINCDS-ADRDA criteria in the differentiation 0f Alzheimer's disease and frontotemporal dementia[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，1999，66(2)：184-l88.

[40] 孙景贤，曾慧.轻度认知功能障碍的干预研究进展[J].中国全科医学，2012，15(15)：1 681-1 683.