ERCP术后胰腺炎的相关危险因素分析

董一飞，郭明，李宁，蔡旭华

（1．安吉县人民医院，浙江 安吉313300；2．湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

ERCP术后胰腺炎 （Post-ERCP pancreatitis，PEP）是ERCP术后最常见的并发症之一，其发病率约10%[1]，其中约90%的PEP为轻中度，但死亡率高达3%[2]。PEP会延长住院时间、增加经济负担，早期预测可为高危患者提供适当的支持治疗。目前对PEP相关的预测因素研究较多[3-5]，其中术后3小时血清淀粉酶水平被认为是早期诊断PEP的有效指标[4]。本研究对ERCP术后3小时血清淀粉酶诊断PEP的价值进行研究，并探讨导致PEP的相关危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月-2017年10月882例行ERCP术患者，排除术前2周内有胰腺炎史者及术后淀粉酶水平检查缺失者，其中安吉县人民医院230例，湖州市中心医院652例；男357例，女 525 例，年龄 35～87 岁，平均（64．6±12．5）岁，所有患者行ERCP的目的均为治疗性。最终诊断包括：胆管结石 721例 （81．75%），胰管结石 14例（1．59%），良性胆管狭窄 28 例（3．17%），恶性胆管狭窄 70 例（7．94%），其他 49 例（5．56%）。

1.2 方法 （1）术前准备及ERCP操作：所有患者完善抽血（血常规、生化、凝血、血淀粉酶、肿瘤标志物、术前四项等）及心电图、影像学等检查，术前充分评估手术风险，排除绝对手术禁忌，与患方沟通后并签署手术同意书；术前均常规禁食禁饮 8～10小时，术前10分钟肌肉注射山莨菪碱 10mg、咪唑安定2mg及盐酸哌替啶 50mg；术前1小时常规予100mg吲哚美辛直肠塞肛。对ERCP相关的侵入性器械均术前严格消毒。由经验丰富的内镜医师采用导丝插管法进行ERCP操作。（2）血淀粉酶测定：于术前和术后3小时静脉采血，采用速率法进行测定，淀粉酶的参考范围小于103 IU/L；分析判断淀粉酶的变化与PEP发生的相关性。（3）其他相关危险因素分析：收集患者临床资料，将危险因素进行单因素以及多因素Logistic分析，PEP的其他相关危险因素。PEP诊断标准[6]：（1）术后出现胰腺炎相关的临床症状 （如新发腹痛或腹痛进行性加重）；（2）术后24小时血清淀粉酶水平大于正常值的3倍。符合以上2项即可诊断。

1.3 统计学处理 采用 SPSS 19．0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用 t检验或 Mann-Whitney检验进行比较；计数资料用百分率表示，采用χ2检验或Fisher精确检验；采用ROC曲线对ERCP术后3小时血清淀粉酶进行分析；采用多因素Logistic回归分析确定PEP的相关危险因素。

2 结果

2.1 ERCP诊治情况 本研究共纳入882例行治疗性ERCP患者，其中行预切开 56例（6．35%），内镜下括约肌切开术570例（64．63%），乳头球囊扩张553例 （62．70%）； 胆道支架引流术 112例（12．70%），鼻胆管引流 728 例（82．54%）。 ERCP 术后并发症主要包括感染35例（3．97%），胰腺炎91例（10．32%），出血 56 例（6．35%），高淀粉酶血症119例（13．49%），所有出现并发症的患者均经内科保守治疗后好转出院，无死亡病例。

2.2 术后3小时淀粉酶水平对PEP的诊断价值分析术后3小时不同淀粉酶水平（＞1．5倍正常值、＞2倍正常值、＞3倍正常值、＞4倍正常值）对PEP的诊断效能后发现，当淀粉酶＞2倍正常值时的Youden指数为61．6%此时对PEP的诊断敏感度为84．6%，特异度为 77．0%。 详见表1。

表1 术后3小时不同淀粉酶水平对PEP的诊断效能（%）

2.3 PEP的危险因素分析

2.3.1 单因素分析 将性别、年龄以及相关病史等资料与PEP发病情况进行单因素分析，发现术中插管困难、胆道支架引流术、术前肝功能正常（包括 AST、ALT、ALP、GGT、直接和间接胆红素）、术后24小时淀粉酶＞2倍正常值是发生ERCP术后胰腺炎的危险因素（P＜0．05）。 详见表2。

表2 影响ERCP术后胰腺炎发生的单因素分析

2.3.2 多因素Logistic回归分析 以ERCP术后是否发生PEP为自变量，将表3中单因素分析有意义的变量纳入多因素Logistic回归分析中，结果显示，导致PEP的独立危险因素分别为术后3小时淀粉酶水平＞2倍正常值（OR 值 17．783），胆道支架引流术（OR 值 3．703），以及术前 ALP 正常（OR 值3．504），详见表3。

表3 术后PEP相关危险因素的Logistic回归分析

续表3

3 讨论

PEP是指由ERCP所引发的急性胰腺炎，是ERCP最常见的并发症。文献[7]报道，PEP发生率为2%～25%，死亡率约为3%。本研究共纳入882例，其中91例发生PEP，发病率为10．3%。目前，PEP的发病机制有多因素，包括机械性、热性、化学性、静水性、酶性和微生物性，所有这些因素共同导致了PEP的发生[8]。

1991年Cutton首先提出PEP诊断标准，指出在ERCP术后出现的新发腹痛或腹痛进行性加重，同时伴术后24小时淀粉酶水平高于正常值3倍可诊断为PEP[6]。研究表明随着时间推移，PEP严重程度将逐渐增加，而早期进行疼痛控制、感染监测、液体支持等干预措施能有效降低PEP的严重程度[9]，因此早期预测PEP的发生一直是关注的重点。应用ERCP术后2～8小时血清淀粉酶水平来预测PEP 已经被大量报道[4-5，10-11]。 Lee 等[11]研究表明，术后4小时淀粉酶水平＜1．5倍正常值可排除PEP（敏感度93．8%），而淀粉酶水平＞4倍正常值时建议给予预防性治疗（特异度93．2%）。Hayashi等[12]发现2小时血清淀粉酶具有较高的PEP诊断灵敏度（80%），当为2倍正常值时其诊断价值较大，同时结合插管时间及2小时淀粉酶水平可有效预测PEP发生。目前对于ERCP术后3小时血清淀粉酶预测PEP研究相对较少，本研究中当淀粉酶水平＞2 倍正常值时，其 Youden 指数最大（61．6%），诊断效能最高，此时敏感度为84．6%，特异度为77．0%。

有研究表明正常的血清胆红素水平是PEP危险因素之一[13-14]。徐特等[13]发现术前黄疸阴性是PEP的独立危险因素。作者分析了患者术前肝功能水平与PEP关系发现，术前肝功能正常者其术后PEP的发生率明显高于术前肝功能异常者，其可能的机制是肝功能正常者胆汁淤积程度较轻，胆道解剖正常，ERCP术后胆汁和胰液引流水平更易受到影响，从而增加胰腺炎发生机率；而已有胆总管结石等患者，其原发病引起急慢性机械和化学刺激可导致胆管重建（胆管扩张）和适应，这种重构和适应也可能影响到邻近的十二指肠乳头甚至胰腺导管，使其对再次刺激（ERCP）形成耐受，使PEP发生率减少。研究发现胆道支架引流术与PEP发生有关，该发现与徐特等[13]研究结果相似，目前国内外研究对此尚无明确解释[13-15]，作者认为可能与胆道支架本身适应程度和患者本身出现的良恶性胆道狭窄有关，或与诱发术后高淀粉酶血症存在一定的相关性[16]，同时胆道支架是否存在对胰管的物理机械压力尚不明确。也有学者认为插管困难是PEP发生的独立危险因素[12-15]，其主要机制是插管困难可引起乳头括约肌痉挛或局部组织损伤，导致充血水肿，进而造成胰腺积液阻塞。有学者从乳头和胆胰管联合模型逐步描述了反复插管诱发PEP的机制，指出乳头共管内瓣状的黏膜皱褶及形成的盲袋样结构、分隔胆胰管的纤维隔膜可防止肠液反流，反复插管可引起黏膜瓣损伤和十二指肠液返流，进而导致PEP的发生[17]。

本研究经多因素Logistic回归分析发现术前ALP水平正常、胆道支架引流术、术后3小时淀粉酶水平＞2倍正常值是PEP的独立危险因素。