药房常见药品发放差错的原因分析及预防措施研究

孙艳新

（北京市顺义区马坡镇卫生院，北京 101300）

0 引言

药品是临床诊治和预防疾病发生的基础。药房药品的管理不仅关系着医院的经济效益，还直接关系着患者的身心健康[1]。随着医学事业的不断发展，药品的种类和数量不断增加，这种情况的发生导致一些相似药的出现，包括相似名、相似包装以及相似效果等[2]。而现阶段，大多数医院药房管理人员不足，在发放药品的时候容易因为工作繁忙而出现药品发放错误的情况，延误患者治疗时机或者因为药物使用错误导致患者病情加重，不仅造成医院的经济损失，还严重影响医院的声誉[3]。基于此，本次研究将2016年5月至2017年7月我院药房出现的药品发放错误进行归因总结，将其中致错因素高的药物以及原因找出，并根据差错影响因素制定相应的预防措施，具体内容如下。

1 资料与方法

将2016年5月至2017年7月我院药房发放的常用药品作为研究资料。根据可能导致药品发放错误的因素制定统一的问卷调查表，并以调查结果为基础制定对应的预防措施，以此降低药品发放差错率。

2 常见药品发放差错原因

2.1 药品错误因素

2.1.1 包装相似的不同药物

以通心络胶囊、参松养心胶囊、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）和门冬胰岛素30注射液为例，前两者药品包装和后两者药品包装极为相似，导致药品发放人员很容易因为包装混淆而出现发放错误的现象，见图1。

2.1.2 药品名称相同，使用剂量不同

以160万U和400万U注……