药房常见药品发放差错的原因分析及预防措施研究

孙艳新

（北京市顺义区马坡镇卫生院，北京 101300）

0 引言

药品是临床诊治和预防疾病发生的基础。药房药品的管理不仅关系着医院的经济效益，还直接关系着患者的身心健康[1]。随着医学事业的不断发展，药品的种类和数量不断增加，这种情况的发生导致一些相似药的出现，包括相似名、相似包装以及相似效果等[2]。而现阶段，大多数医院药房管理人员不足，在发放药品的时候容易因为工作繁忙而出现药品发放错误的情况，延误患者治疗时机或者因为药物使用错误导致患者病情加重，不仅造成医院的经济损失，还严重影响医院的声誉[3]。基于此，本次研究将2016年5月至2017年7月我院药房出现的药品发放错误进行归因总结，将其中致错因素高的药物以及原因找出，并根据差错影响因素制定相应的预防措施，具体内容如下。

1 资料与方法

将2016年5月至2017年7月我院药房发放的常用药品作为研究资料。根据可能导致药品发放错误的因素制定统一的问卷调查表，并以调查结果为基础制定对应的预防措施，以此降低药品发放差错率。

2 常见药品发放差错原因

2.1 药品错误因素

2.1.1 包装相似的不同药物

以通心络胶囊、参松养心胶囊、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混50R）和门冬胰岛素30注射液为例，前两者药品包装和后两者药品包装极为相似，导致药品发放人员很容易因为包装混淆而出现发放错误的现象，见图1。

2.1.2 药品名称相同，使用剂量不同

以160万U和400万U注射用青霉素钠为例，两者名称相同，但其使用剂量相差极大，并且两者药效以及使用时间也具有很大差异，如果患者本该使用小单位剂量的青霉素钠注射液因为其名称相同使用了大单位青霉素钠注射液很可能导致患者出现一些严重的不良反应，甚至加重患者病情，威胁患者的身心健康，见图2。

2.1.3 名称相同，剂型不同

临床中名称相同但剂型不同的药物种类有许多，最常见的包括：①硝苯地平控释片与硝苯地平缓释片；②布地奈德喷雾和布地奈德吸入剂；③盐酸二甲双胍片与盐酸二甲肠溶片；④红霉素软膏与红霉素眼膏。以上四组名称相同，但其适用症状以及使用方法和时间差异很大，药房管理者很容易因为名称相同将其混淆，导致药品发放错误。

图1 相似包装药品

图2 名称相同，剂量不同药品

2.2 用药方法介绍错误

2.2.1 给药途径有误

不同药物给药途径和效果均不相同，但部分药物因为包装问题，很容易被人误解[4]；例如，凝血酶粉是临床常用的口服用药，但其外包装为瓶装，很容易被误认为注射剂，如果药房管理人员不将药物给药途径交代清楚，很容易导致临床用药错误，进而产生医疗事故[5]。

2.2.2 用药时间、剂量介绍有误

按时用药对于促进患者恢复有很重要的帮助。不同药品使用时间和使用剂量存在很大差异[6]。如果药房管理者在发放药物的时候未能准确的给出用药时间和剂量，很容易导致患者未能按时用药或者用药过量进而出现不良事件[7]。

3 药品发放差错原因分析

3.1 处方编写有误

处方是药房进行准确配药的主要基础。如果医师无法准确地表述药方则会导致药房抓药和配药出现困难乃至出现错误。随着计算机的应用，电子处方的出现在一定程度上降低了手写药方的差错率，但仍存在一些计算机操作有误的现象，包括患者姓名输入错误、外用写成口服等[8]。

3.2 患者因素

患者在取药的过程中，很容易因为等待时间过长或者心情烦躁而出现取药催促的现象，或者因为遇见熟人而忘记药方的药名。其中也存在部分老人或者儿童在取药的时候出现少拿或者错拿的情况[9]。

3.3 管理因素

药品管理的好坏不仅关系着药师能否准确地寻找到对应药物，还关系着药师在准确拿到药物后所用的时间。如果药品管理差，不仅会耽误药师寻找药物的时间，还会提高药师寻找到对应药物的难度。

4 预防措施

4.1 强化药师责任心

不断强化药师的责任意识，让药师了解到药物发放的重要性，保证药师能够准确快速地对药品进行发放[10]。此外，在工作期间，必须建立一套完整的体系，禁止药师接听手机、串岗，降低个人差错的影响。同时，由医院定期举行综合素质培训，以此提高药师个人素质和综合能力。

4.2 调整药房布局

根据药品种类、性质、保存条件以及剂型设立不同的储存柜，同时对于同类药物不同规格的药品进行相应的标识，以便于能够正确的区分，将读音相近的药品分开摆放，防止拿错药物[11]。

4.3 规范发药方式

统一安装叫号系统，让取药者在等候区等待叫号，以此减少取药窗口的拥挤程度。药师在叫号的过程中要严格按照处方流水号进行，禁止因为熟人而出现插队现象[12]。

4.4 加强库存管理和网络管理

设置相应的网络药物管理系统，由专人定期将医院购进药物的药名、日期以及金额储存至系统中，以便于在药物出错后能够及时地查询药物具体情况[13]。同时定期对药房库存进行盘点，检查药物具体数量，如果发现账目不符需要立即寻找原因。

4.5 健全考核制度

根据不同岗位工作强度以及技术含量制定相应的考核制度，每月或者每季度对其进行检查和评估，必要的时候可以设立奖惩机制，以提高工作积极性[14]。

5 小结

药品发放不仅关系着医院的经济效益，还关系着患者的身体健康。根据现阶段可能造成药房发放药品错误的因素采取对应的预防措施，包括强化药师的责任心、规范发药方式、调整药房布局以及加强库存管理等，可以在一定程度上降低差错的发生概率。