“Y”形及半“Y”形延髓梗死的临床特点及影像学对比分析

符浪花，韩笑，宋毅军△

延髓梗死（medullary infarction，MI）是缺血性卒中非常少见的类型，延髓位于脑干的最下端，其血供来源丰富，侧支循环好，故延髓发生梗死的机会明显少于桥脑和中脑。也正是由于延髓血供来源丰富，变异复杂，延髓在横断面可分为腹、中及背三部分，梗死灶累及延髓内部不同组织结构时，临床表现复杂多样［1］。MI按其受累的部位可分为延髓外侧梗死（lateral medullary infarction，LMI）和延髓内侧梗死（medial medullary infarction，MMI），其发病率分别为≤2.5%和≤1%［2］，MMI患者MRI横断面显示的梗死病变可累及腹部、中部和背部（20%～25.9%）［1,3］。当双侧延髓内侧腹、中及背三部分（ventral，middle and dorsal，VMD）同时发生梗死时，可呈“Y”形梗死灶，单侧延髓内侧VMD同时梗死时，可呈半“Y”形梗死灶。本研究结合影像学和解剖特点，探讨延髓“Y”及半“Y”形梗死的异同。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾2016年9月—2017年12月在我院神经内科住院治疗的急性延髓“Y”形及半“Y”形梗死患者11例。其中延髓“Y”形梗死6例，延髓半“Y”形梗死5例。所有患者均经头颅MRI确诊为延髓新发梗死，与临床症状体征相符，符合脑血管疾病诊断标准，排除炎症、脱髓鞘、肿瘤及既往卒中病变等原因所致神经功能缺损。11例中男8例，女3例，年龄56～94岁。其中延髓“Y”形梗死患者6例，男4例，女2例，发病年龄56～94岁，平均年龄（65.7±15.4）岁；延髓半“Y”形梗死患者5例，男4例，女1例，发病年龄在64～84岁，平均年龄（75.2±7.1）岁。各种血管危险因素的比例由高到低依次为高血压（10例）、吸烟（7例）、冠心病（7例）、糖尿病（6例）、高脂血症（5例）。延髓“Y”形梗死患者高血压6例，糖尿病3例，高脂血症3例，高同型半胱氨酸血症4例，既往脑梗死1例，冠心病4例，有吸烟史3例；延髓半“Y”形梗死患者高血压4例，糖尿病3例，高脂血症2例，既往脑梗死2例，冠心病3例，有吸烟史4例。

1.2 研究方法 对11例患者进行回顾性分析，内容包括危险因素、病因、临床症状体征、影像学。回顾所有患者的临床资料，包括年龄、性别、既往史、吸烟情况，入院前后美国国立卫生院卒中评估量表（NIHSS）评分，颈部血管彩色多普勒超声、头颅MRI及头颅磁共振血管成像（MRA）结果。

1.3 磁共振检查设备及成像方法 MRI数据扫描使用GE Sigma 3.0 T HD-X磁共振扫描仪及八通道头部相控阵线圈。扫描序列如下：头部横断DWI，参数为重复时间4 000 ms，回波时间74 ms，层厚6.0 mm，间隔1.5 mm，层数16，视野240 mm×240 mm，矩阵160×160；头MRA，参数为重复时间21 ms，回波时间 2.5 ms，层厚 1.4 mm，间隔 0.7 mm，层数 16，视野220 mm×240 mm，矩阵320×224；常规头部横断T2WI，参数为重复时间5 000 ms，回波时间94 ms，视野256 mm×256 mm，层厚6 mm，间隔1.5 mm，层数15，视野220 mm×220 mm，矩阵320×320；常规头部横断T1WI，参数为重复时间2 039 ms，回波时间24 ms，视野256 mm×256 mm，层厚6 mm，间隔1.5 mm，层数15，视野220 mm×220 mm，矩阵320×224。

2 结果

2.1 症状体征 肢体无力和病理征阳性为“Y”形（分别为5例、5例）与半“Y”形（分别为4例、5例）延髓梗死最主要的症状体征。半“Y”形延髓梗死患者组中多数（4例）患者只出现构音障碍，而无吞咽困难；相反，“Y”形梗死组中有5例患者为构音障碍合并吞咽困难。本组9例出现感觉障碍，其中以深感觉障碍为主，与“Y”形梗死组不同的是，半“Y”形梗死组中出现交叉性感觉障碍。中枢性呼吸障碍在2组中差异较大，“Y”形梗死组患者更易出现中枢性呼吸障碍，见表1。头晕或眩晕、站立不稳、头痛/颈痛、眼球运动异常、肢体无力、病理征阳性等症状体征在2组患者中均常见，2组均未出现声音嘶哑、Horner征、复视、同侧面部/同侧肢体感觉障碍等症状。

Tab.1 Symptoms and signs of the"Y"-and half"Y"-shaped medullary infarction表1 延髓“Y”形及半“Y”形梗死的症状体征 （例）

2.2 影像学结果 所有患者均行头颅MRI检查，结合解剖学知识，患者梗死多位于延髓上部。“Y”形梗死组病灶位于延髓上段5例，中段1例。半“Y”形梗死组病灶均位于延髓上段。

11例患者中10例完善头MRA和（或）颈部血管彩色多普勒超声检查，有1例未行相关检查。其中，延髓“Y”形梗死组患者双侧椎动脉狭窄2例，椎动脉先天变异2例，椎动脉先天变异伴优势椎动脉狭窄者1例；延髓半“Y”形梗死患者中，椎动脉先天变异3例，一侧椎动脉狭窄者1例，血管未见明显异常者1例。部分患者的影像学结果见图1、2。

Fig.1 DWI image of brain MRI图1 头MRI DWI像

Fig.2 The image of brain MRA图2头MRA

2.3 预后及转归 所有患者住院期间给予双重抗血小板聚集、强化降脂、稳定斑块、保护脑细胞、改善血液循环及对症支持等治疗。结合患者入院前后的NIHSS评分，出院时病情好转4例，无明显变化2例，病情加重5例，无死亡患者。其中，合并肺部感染者3例，出现呼吸衰竭行呼吸机辅助通气治疗1例。除呼吸机支持者仍处于气管切开状态外，余患者均经治疗无明显加重。

3 讨论

MMI是一种罕见的脑血管病，仅为全部脑梗死病例的 0.5%～1.5%［1,3-6］，双侧 MMI更加罕见，约占MMI的14.3%［7］。既往关于MMI及双侧MMI研究较多，而对VMD同时受累的单侧延髓内侧梗死与双侧延髓内侧梗死的对比研究数据较缺乏。

既往关于MMI研究数据显示MMI患者平均年龄（62±10）岁［8］，男性较多见［1,3,9］，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史是其最重要的危险因素；病变部位主要累及延髓中上部［1,9］。MMI患者MRI横断面显示的梗死病变可累及腹部+中部+背部（20%～25.9%）［1,3］。MMI患者中最常见症状和体征为运动障碍（85.7%～100%）［1,5,9］，这是由于锥体束走行于延髓的腹侧，在MMI时首先累及的就是锥体束［1,8］；其次为感觉障碍（68%～78.6%）［1,4,9］，其中以深感觉障碍为主，MRI证实患者病变累及内侧丘系，均出现对侧肢体深感觉障碍；病变累及三叉神经脊束核，可伴有同侧面部浅感觉减退；若病变累及脊髓丘脑束，可同时出现对侧肢体浅感觉障碍；其他较常见症状包括头晕/恶心、构音障碍，既往研究显示中枢性呼吸困难发生率较低（5%～8%）［4,9］。椎动脉粥样硬化所致的血栓形成或穿支动脉闭塞为主要病因［7］。

回顾既往双侧MMI研究数据，双侧MMI患者运动障碍最常见（64.9%），构音障碍（48.6%）、眼球震颤（48.6%）、感觉异常（43.2%）、舌下神经麻痹（40.5%）和吞咽困难（16.2%）均较常见［6］。双侧MMI患者中，中枢性呼吸困难发生率可达25%［10］，远高于其在单侧MMI患者中所占的比例。梗死由椎动脉粥样硬化闭塞导致者最常见［11］，是双侧MMI主要的血管因素。

本研究11例累及VMD的MMI患者的双侧梗死比例较高，其原因可能为双侧MMI更容易向背侧扩展，致使“Y”形与半“Y”梗死比例增加。肢体无力和病理征阳性为“Y”形与半“Y”形延髓梗死最主要的症状体征。本研究发现半“Y”形延髓梗死患者多数只出现构音障碍，而无吞咽困难，考虑原因为单侧延髓小脑束损伤导致咽部肌肉活动不协调；相反，“Y”形梗死组中有5例为构音障碍合并吞咽困难，则考虑是累及了双侧疑核及其发出神经所致［7］。中枢性呼吸障碍在2组中差异较大，延髓内侧梗死导致呼吸困难甚至呼吸衰竭的原因尚未明确。有研究表明延髓中上部梗死呼吸受累更为常见，且病灶越深越易合并呼吸障碍，其原因是支配疑核的核上纤维受累引起假性延髓性麻痹导致呼吸困难［12］。亦有学者认为呼吸障碍与延髓双侧网状结构受累有关［10,12-13］；此外还有学者提出呼吸障碍可能因为梗死部位位于延髓下2/3呼吸中枢或延髓上1/3梗死水肿压迫呼吸中枢所致［10,13］。本次研究中VMD受累的MMI患者发生中枢性呼吸障碍较多，原因可能为VMD同时发生梗死时，梗死部位深，因此本研究结果更支持假性球麻痹导致呼吸困难理论。MMI的发病机制以椎动脉粥样硬化性狭窄最常见，闭塞次之，然后是穿支动脉病变。本组患者MRA较为突出特点为一侧椎优势的血管变异型出现比例显著高于全体人群中椎动脉变异百分比（10%）［14］，提示一侧椎优势的椎动脉变异，即双侧延髓内侧供血来源于一侧椎动脉，是VMD同时受累的MMI患者的重要解剖基础。VMD同时受累的MMI患者的预后与年龄，病变部位及大小，基础病，并发症等多种因素有关。

本研究通过对“Y”及半“Y”形延髓梗死的对比分析发现累及VMD的MMI患者中，双侧梗死率较高；VDM受累的延髓双侧“Y”形梗死患者中枢性呼吸困难发生率较高；一侧椎优势的椎动脉变异是VMD同时受累的MMI患者的重要解剖基础。由此可以认为“Y”形延髓梗死患者较易出现中枢性呼吸困难，存在椎动脉先天变异的延髓梗死患者更应警惕呼吸衰竭的出现。虽然本研究未完全确定呼吸衰竭机制，但大致可将椎动脉先天变异作为判断患者预后的一项重要依据，从而可提高今后对患者预后的评估能力。