社区卫生服务质量影响因素研究*

——杨立成 杨 洁 赵 临 高雅杰

质量功能展开(Quality Function Deployment，QFD)是一种立足于在产品开发过程中最大限度地满足顾客需求的系统化、用户驱动式的质量保证与改进方法[1]。它利用质量屋技术，通过一系列形象、直观的图表和科学的加权评价方法，把顾客需求转换成质量特性确定服务标准[2]。同时，在不断倾听顾客意见中，准确判别需求的重要度，找出服务流程中的薄弱环节，并针对性改进，提高服务质量。目前，质量功能展开已从生产制造领域和传统服务业(如飞行器设计[3-4]、旅游业[5]等)逐步渗透到医疗卫生服务业[6-8]，表现出了广泛的适用性[9]。社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现分级诊疗的关键环节。钟宁等[10]通过构建和实施全科团队社区卫生服务质量评价体系，提高了社区卫生运行效率和服务有效性。周良荣等[11]评估了湖南省某社区卫生服务工作质量，发现存在机构设置不科学、基本医疗服务不规范且费用偏高等问题，提出通过完善绩效考核指标和考核方法改善服务质量。本研究运用质量功能展开理论，对社区卫生服务质量影响因素进行分析，并提出了改进建议。

表1社区卫生服务质量需求展开表

一次水平需求二次水平需求三次水平需求优质的社区卫生服务A服务设施B1社区卫生机构的内、外部环境C1医疗仪器设备C2服务流程C3技术水平B2慢性病管理能力C4常见病诊疗能力C5家庭医生服务能力C6公共卫生服务能力C7健康宣教能力C8双向转诊能力C9服务效果B3慢性病管理效果C10常见病诊疗效果C11健康宣教效果C12医患沟通B4医务人员服务态度C13患者知情同意C14患者隐私保护C15服务价格B5价格公示C16诊疗费用C17服务可及B6社区卫生机构的服务半径C18社区卫生机构的服务时间C19每位患者的诊疗时间C20

1 研究内容与方法

1.1 获取社区患者需求

顾客需求是QFD最基本的输入，顾客需求获取是QFD实施中最关键的工作。项目组根据既往社区医疗服务质量评价体系相关研究成果[10,12-13]，与专家讨论形成问卷的主要内容，包括服务设施、服务环境、技术水平、服务态度等。问卷采用开放式问题，尽可能让调查对象全面陈述需求。随机抽取天津市6家社区卫生服务中心的就诊患者，充分考虑调查对象的性别、年龄、受教育程度、就诊次数等影响因素。共发放调查问卷200份，回收有效问卷191份，有效回收率为95.5%。191位调查对象中，女性105人，占55.0%；40岁以上149人，占78.0%；初中及以下学历18人，占9.4%；月收入5 000元及以下163人，占85.3%；就诊两次及以下173人，占90.6%。

1.2 创建质量需求展开表

采用亲和图法将问卷调查结果进行分类归组，展开一次水平需求、二次水平需求、三次水平需求，利用QFD检验反映社区就诊患者需求的项目，构建社区卫生服务质量需求展开表，形成质量屋的左墙。见表1。

1.3 计算需求重要度

根据专家意见和问卷调查情况，利用层次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)，将需求项目重要度进行量化，对每一层内需要项目进行两两比较，计算得出社区卫生服务质量需求的重要度。

1.4 构建质量特性展开表

根据国家卫生计生委《社区卫生服务质量评价指南(2016版)》以及天津市社区卫生服务质量控制标准要求，结合患者质量需求项目，提取与患者质量需求相关的、可执行的、可度量的服务指标。利用亲和图整理抽出的质量特性构建质量特性展开表，形成质量屋的天花板。见表2。

1.5 创建质量屋

质量屋的中心是关系矩阵，用以表示患者需求和社区卫生服务质量指标的关联程度。由质量需求展开表和质量特性展开表的各自三级要素对应组成关系矩阵，采用指定关系矩阵符号(◎表示强相关，○表示中等相关，△表示弱相关)进行关联评估，通过关系矩阵评估，构成质量屋房间。见表3。

2 结果

2.1 质量需求重要度

利用AHP法得到社区卫生服务质量需求的重要度，见表4。

2.2 质量特性重要度

服务质量特性的计算为患者需求重要度与关系矩阵的加权。将◎、○、△ 数值化，◎：○：△=5:3:1，将质量需求重要度与每一行的关联强度值相乘，纵向相加，得到质量特性重要度，并进行归一化处理，得出质量特性加权重要度并进行排序(表3)，构成质量屋的地下室。

表2社区卫生服务质量特性展开表

一级指标二级指标三级指标服务质量Z管理水平X1规章制度Y1质量管理体系Y2质量控制标准Y3质量考核力度Y4技术水平X2医务人员技能培训Y5医务人员“三基”训练及考核Y6常见病、多发病的诊疗规范Y7疑难、危重患者的处理和转诊Y8服务项目X3服务项目与机构功能的适应性Y9服务项目与任务机构的适应性Y10服务项目与社区实际需求的适应性Y11硬件建设X4设备Y12优化环境的制度、措施Y13机构环境Y14患者安全制度Y15优质服务X5医务人员医德规范Y16群众监管制度Y17廉洁行医措施Y18患者就诊快捷、方便Y19

2.3 确定关键问题

通过质量特性重要度，确定设计质量特性，发现社区卫生服务质量的关键问题。经过计算及排序，质量特性“质量考核力度”“规章制度”“常见病、多发病的诊疗规范”“质量控制标准”“疑难、危重患者的处理与转诊”等具有较高的重要度，应予以关注并优先改进。

3 讨论

基于 QFD 构建社区卫生服务质量改进模型，能够迅速有效地识别患者需求，同时结合行业标准与规范，设计、制定具有针对性的服务项目，从而减少患者的感知服务质量与社区卫生服务机构真实提供的服务质量两者之间的差距。此模型也能帮助社区卫生人员针对患者具体需求，提高诊疗服务质量，提升患者满意度，更好地进行社区卫生服务质量持续改进。通过可量化的数据指标，得到了影响社区卫生服务质量的关键质量特性重要度，围绕这些质量关键影响因素，制定如下改进措施：

表3社区卫生服务需求质量屋

质量需求质量特性:服务质量指标Z X1X2X3X4X5一次水平二次水平三次水平重要度Y1Y2Y3Y4Y5Y6Y7Y8Y9Y10Y11Y12Y13Y14Y15Y16Y17Y18Y19优质的社区卫生服务AB1C10.003○○△△C20.025◎C30.011○△△△△△B2C40.032○○◎◎△○◎○○△○○△△C50.139○○◎◎△○◎◎△△○○△△△C60.037○△○◎△○◎◎△△○△C70.037○○△◎△○◎○○△△C80.011○△◎◎△○◎△△△△C90.124○○◎◎△◎○○○△△B3C100.104◎○◎◎△○◎○○△○○△△C110.236◎○◎◎△○◎◎△△○○△△C120.020◎△△◎△○◎△△△△△B4C130.008◎△○◎○○C140.051◎△○○◎C150.021◎△○△○B5C160.012◎△C170.086◎△△△B6C180.008C190.007△◎C200.028△△◎△△△○绝对重要度3.8912.0953.5924.1770.7401.8483.7282.4681.3340.7622.0841.6580.020.020.7980.8531.2290.3840.119加权重要度12.246.5911.313.142.335.8111.727.764.192.406.555.210.060.062.512.683.861.210.37质量特性排序26411583510147918181312111617

表4社区卫生服务质量需求重要度

质量需求B10.039B20.380B30.360B40.080B50.098B60.043C10.072C20.649C30.279C40.085C50.365C60.098C70.098C80.028C90.326C100.290C110.655C120.055C130.105C140.637C150.258C160.125C170.875C180.185C190.156C200.659

注：CI=0.075，RI=0.774，CR=0.097<0.1。

(1)完善质量考核制度。良好的服务质量离不开健全、合理的考核制度。在此基础上，加强监控，重视执行力度与贯彻实施程度，利用PDCA循环理论，形成质量控制计划、落实、考核和处理改进的闭环，为社区卫生服务质量持续改进提供保障。

(2)认真制定和严格执行规章制度。随着分级诊疗的实施，原有社区医院的规章制度需要做相应调整，如转诊制度等需通过征询各相关方的意见和进行充分的讨论，并认真贯彻实施。

(3)提升诊疗服务水平。社区卫生服务机构人员应掌握常见病、多发病的诊疗规范，在分级诊疗中辅助分流大医院中的常见病、多发病患者。可通过向社区医疗工作者提供相关培训以及对接综合医院中相关医生远程指导等，提高社区医疗服务机构的诊治水平。

(4)认真贯彻落实质量控制标准。建立健全各项规章制度，为医疗服务质量控制奠定坚实的制度基础,同时，培养医护人员的质量控制观念，促其做好服务质量控制。

(5)患者转诊流程再造。借鉴运营管理中业务流程再造理念，根据分级诊疗政策要求，设计疑难、危重患者的转诊流程，与合作的综合医院完善转诊绿色通道。