子宫下段提拉式缝合术在再次剖宫产术中修补子宫疤痕缺限中的应用

温 渝

（谷城县人民医院，湖北 谷城 441700）

子宫疤痕缺陷，是指子宫下段剖宫产术后，切口在愈合的过程中，由于各种原因导致愈合不良会形成一个凹陷的解剖学缺陷，也被称为“剖宫产疤痕憩室”，是一种较为常见的剖宫产远期并发症，发病率约为19.4%[1]。由于我国的独生子女政策持续多年导致高剖宫产率及2015年以后国家生育政策的调整，使二孩政策全面放开，越来越多的有剖宫产手术史的孕妇再次妊娠，就导致了再次剖宫产手术时会发现越来越多的子宫疤痕缺陷及术中对缺陷的处理以及切口的缝合问题。对于这类孕妇术中常可发生切口缝合困难或前次切口缺陷修补困难问题，我院通过2016年1月1日～2018年1月1日2年间148例有剖宫产手术史的孕妇再次妊娠后在剖宫产术中发现合并有子宫疤痕缺陷，采用子宫下段提拉式缝合法，不仅使再次剖宫产切口缝合顺利，同时也修补了前次剖宫产的子宫疤痕缺陷。一举两得，而且止血效果好，方法简单、安全有效、实用，值得临床推广，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2016年1月1日～2018年1月1日因疤痕子宫再次妊娠来我院采取剖宫产分娩的孕妇1064例其中第二次剖宫产1002人，第三次剖宫产54人，第四次剖宫8人。术中发现有子宫疤痕缺陷的孕妇148例，发生率13.9%。其中合并有前置胎盘及凶险性前置胎盘的孕妇不在该组孕妇的观察之中，因为这些病人往往还需其他的止血措施及缝合方法，影响疗效的观察。148例孕妇平均年龄（32.4±5.6）岁，孕产次4～5次，既往剖宫产史1～3次，孕周35周+4天-40周+2天，平均38周+4天。

1.2 术前评估及准备

术前均常规行腹部产科B超及泌尿B超、肝、胆、脾B超，了解孕妇及胎儿基本情况，常规测量子宫疤痕厚度，子宫疤痕厚度0.3 mm～3.7 mm之间。B超几乎没有明确提示术前有子宫疤痕缺陷存在。

1.3 手术方法

1.3.1 每位孕妇均常规建立静脉通路及腰硬联合麻醉，麻醉成功后取平卧仰卧位，常规消毒、铺巾，根据前次切口情况选择横切口或直切口切除原手术疤痕进入腹腔，探查子宫与周围组织有无粘连，有粘连者松解盆腔内粘连，不常规推离膀胱与子宫下段附着处。

1.3.2 取子宫切口，根据胎先露高低取原子宫前壁下段疤痕处切口或原疤痕上方0.5～1 cm处切口，扩大切口至11cm左右，保护好切口周围后，刺破羊膜，吸净羊水，迅速娩出胎儿，延迟1分钟以上断脐，新生儿交台下处理。四把组织钳钳夹子宫切口的左右顶端及切口上、下缘中间；胎儿娩出后子宫肌层常规注射缩宫素20单位，等子宫收缩后将胎盘人工剥离完整，生理盐水清洗宫腔。仔细检查原切口疤痕下缘，会发现原剖宫产切口有不同程度肌层不连续情况，有的是几乎整个切口下缘仅剩浆膜层或薄薄的浆肌层，有的缺陷稍轻一些，只有部分肌层不连续情况。探查清楚后用组织钳越过肌层不连续部位稍下方，提起下段正常的完整肌肉组织，根据缺陷部位高低，有的近宫颈内口处，大部分仍然在子宫下段部位，将切口下缘呈“袖口”状翻起，然后从切口左侧顶端连续缝合子宫切口，再间断加固缝合切口，不推离膀胱。

1.3.3 切口缝合完毕，再依次缝合腹膜层、筋膜层及皮肤、皮下脂肪，手术完毕。

1.4 术中出血情况

经这种子宫下段提拉式缝合后子宫切口对合良好，子宫收缩有力，出血150ml-800ml之间，平均420ml左右，未发生严重大出血，也未损伤膀胱，缝合顺利，操作实用性强。

1.5 术后观察及随访

术后观察24～48小时，阴道出血不多，子宫复旧好，产妇生命体征平稳，伤口7天左右拆线出院。所有产妇产后42天返院门诊复查，常规行子宫B超检查及阴道妇科检查。

2 结 果

（1）148例产妇采用子宫下段提拉式缝合法均顺利完成子宫切口缝合，同时也纠正了前次剖宫产手术后造成的子宫疤痕缺陷问题，手术时间短，平均35分钟左右完成手术，术中出血不多，平均420 mL，平均住院时间6.1天。

（2）术中不用推离膀胱与子宫下段之间的间隙，未发生一例膀胱损伤及膀胱与子宫下段间隙之间的出血，手术安全。

（3）术后处理，术后均预防性使用抗生素一次，未发现切口感染与裂开。

（4）术后随访，术后42天常规返回我院门诊盆底康复中心行妇科B超及阴道检查，148例产妇中有7例产妇B超提示子宫切口部位有0.2～0.8cm大小无回声暗区，伴阴道少量恶露不净，考虑有切口愈合不良，予盆底康复中心行子宫复旧康复治疗后好转。其余产妇B超未提示明显异常。妇科检查宫颈外口及宫颈长度均正常，未发现子宫其他异常情况。

（5）术后也未发现有痛经和子宫肌腺病及子宫内膜异位症情况。

3 讨 论

（1）对本组病人我们采用子宫下段提拉式缝合术是缘于宫颈提拉式缝合在凶险性前置胎盘中的运用而来[2 ]。因为国家二胎政策的放开，越来越多的疤痕子宫孕妇会再次生育，同时大部分疤痕子宫孕妇再分娩仍然会选择剖宫产，子宫疤痕缺陷问题是再次剖宫产手术中经常面对的问题，因为缺陷的存在导致子宫肌层不同程度的不连续，疤痕缺乏收缩止血的能力[3]，影响子宫收缩，加重产后出血及再次手术造成子宫切口愈合不良，所以手术中同时修补缺陷就非常重要。

（2）关于缺陷的修补方法也很多，以往我们多采用下推膀胱，将膀胱自子宫下段推离至宫颈内口处，越过疤痕缺陷后修剪缺陷，再缝合切口，但由于前次剖宫产手术后造成的膀胱与宫颈之间的粘连以及缺陷部位的肌层薄弱，往往推离膀胱困难，引起膀胱破裂或膀胱壁血管破裂引起出血，导致手术并发症及风险增高。同时修剪缺陷后切口下缘与上缘肌层厚度差别较大，由于两端切缘不一致，使切口两端收缩不协调，易引起子宫憩室（缺陷）形成，影响子宫切口的愈合[4 ]。

（3）我们采用子宫下段提拉式缝合方法就很好的克服了这些弊端，术中操作注意以下要领。

①进入腹腔后分离子宫与周围大网膜、腹壁等组织粘连，膀胱与子宫下段的粘连不处理，也就是说不常规推离膀胱与子宫下段的间隙，这样就保证了不会损伤膀胱。

②取子宫切口的时候，可以从原切口疤痕处直接进入，也可以从原切口疤痕上方0.5-1.0cm处进入，总之切口不能取在原切口疤痕下方，以免影响胎儿、胎盘娩出后对子宫疤痕缺陷的辨识。

③用组织钳提起子宫切口下缘时，用手触摸原切口疤痕缺陷的范围及长度，紧挨着缺陷的下缘提起子宫下段就可，不需用到达宫颈内口，使缺陷刚好呈“袖口”状翻出即可，最大限度保留下段的宽度，不致于术后导致宫颈和子宫的上提，同时也最大限度的不会损伤膀胱或缝合时穿透膀胱。

④越过缺陷提起下段正常的肌肉组织后即可常规从切口左侧顶端连续或间断缝合子宫切口。

⑤子宫下段提拉式缝合用于子宫疤痕缺陷的修补，从理论上讲在缝合过程中缺陷部位的内幕会带入子宫切口，引起子宫肌腺病或子宫内膜异位症，但目前从这148例病例中尚未发现因这种缝合方法直接导致的子宫肌腺病及痛经的发生。

⑥子宫疤痕缺陷最典型的症状是月经后的持续点滴出血及性生活出血，给病人造成身体和心理上的伤害，Morris[5]认为这归因于缺陷表面内膜的炎症改变干扰了正常凝血机制。

综上所述，再次剖宫产手术中原子宫疤痕缺陷的发生率很高，需要我们手术者认真体会和识别，采用子宫下段提拉式缝合方法不仅可以使切口缝合简单、安全、可靠，而且可以很好的修补原疤痕缺陷问题，防止手术后因缺陷造成的并发症，比如月经不调、盆腔炎、性交后及体位改变出血、继发不孕等。甚至可发生子宫切口妊娠或再次妊娠子宫破裂[6-7]，危及患者生命。子宫下段提拉式缝合方法值得临床推广使用。