急性胆源性胰腺炎患者胆汁中主要致病菌与敏感抗菌药物及相关因素分析

陈 鑫，牛 淼

(解放军210医院检验科，辽宁大连 116000)

急性胆源性胰腺炎(ABP)是由于胆结石、炎症引起的胰管梗阻，胆汁逆流或者胰腺外溢导致的胰腺组织自我消化造成急性炎症[1]。ABP具有极高的发病率，需要进行及时有效的抗感染治疗，否则会导致疾病快速进展危及患者生命[2]。急性炎症的早期抗感染治疗方法往往根据过往研究和医师的临床经验，但是目前关于ABP致病菌以及药敏相关研究极少。本次研究主要使用前瞻性研究方法，进行胆汁菌群培养以及药敏实验及相关因素分析，为临床抗菌药物的使用提供一定的指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年9月至2017年9月间于本院进行住院治疗的ABP患者共176例作为研究对象，其中男97例，女83例，年龄39～78岁，平均(50.42±4.75)岁，经CT或者B超等检查发现胆结石83例，胆总管结石21例，肝内胆管结石52例，胆囊结石7例，胆囊息肉6例，胆管阻塞性黄疸5例。纳入标准为：(1)符合ABP的诊断标准[3]；(2)年龄在18～80岁之间；(3)资料完整；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)排除乙醇型、高血脂性、高血钙性等其他类型胰腺炎；(2)合并外伤；(3)合并消化系统恶性肿瘤；(4)未进行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术或经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)术的患者。

1.2方法 所有患者在进行ERCP术前6 h禁饮水，肌肉注射地西泮(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020957)10 mg，山莨菪碱(上海第一生化药业有限公司，药准字H31022093)20 mg以及哌替啶(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022413)50 mg。ERCP进行插管直至镜身到达十二指肠乳头部，经导丝确认进入胆道，抽取8～10 mL胆汁放入无菌试管；或在X线监视下行PTCD，使用22G针刺穿胆管并引流8～10 mL胆汁放入无菌试管。将以上收集的胆汁样本按照《全国临床检验操作规程》[4]进行使用ATB微生物半自动分析仪(法国，梅里埃)培养并进行菌群的鉴定。按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准[5]使用K-B纸片法进行菌群药敏实验，试剂均购买于英国Oxoid公司。

在入院时抽取患者外周静脉血5 mL，离心取上层血清，将样本送至本院检验科检验每份样本中总胆红素(TB)水平。将患者按照梗阻部位分为高位梗阻(肝总管从胆囊管以上直到肝门分叉处的管腔阻塞,)79例，中低位梗阻(其他部位梗阻)97例。并将患者按照血清TB水平将176例分为3组，TB正常参考值为5～22 μmol/L，本次研究中即低水平组：<22 μmol/L，75例；根据过往研究经验[6]将TB≥22 μmol/L分为：中水平组：22～171 μmol/L，77例；高水平组：>171 μmol/L，24例。比较不同组别间细菌生长情况。

2 结 果

2.1ABP患者胆汁培养细菌分布情况 本次研究共送检样本176例，120例细菌培养为阳性，检出率为68.18%。其中需氧菌155株，厌氧菌25株。G-菌中最多为大肠埃希菌，占62.85%，G+菌中最多为肠球菌属，占12.26%，厌氧菌中脆弱类杆菌最多，占52.00%，见表1。

表1 ABP患者胆汁培养细菌分布情况[n(%)]

2.2抗菌药物敏感性分析 G-菌对于美罗培南、头孢吡肟以及环丙沙星的敏感率大于80%，分别为96.77%、91.13%以及84.68%。G+对于万古霉素的敏感率为100%，对于美罗培南、四环素和阿奇霉素的敏感率高于80%，见表2。

2.3梗阻部位与胆汁细菌生长关系 高位梗阻的细菌培养阳性率显著高于中低位梗阻(P<0.05)，见表3。

表2 抗菌药物敏感性分析[n(%)]

续表2 抗菌药物敏感性分析[n(%)]

表3 梗阻部位与胆汁细菌生长关系[n(%)]

2.4TB水平与胆汁细菌生长关系 不同TB水平的细菌检出率有显著差异(P<0.05)，其中低水平组显著高于中水平组和高水平组(P<0.05)，中水平组显著高于高水平组(P<0.05)，见表4。

表4 总胆红素水平与胆汁细菌生长关系[n(%)]

注：与低水平组比较，aP<0.05；与中水平组比较，bP<0.05

3 讨 论

随着我国经济的发展和人们饮食结构的改变，急性胰腺炎的发病率也逐年升高，其中ABP约占40%～60%，目前研究认为ABP的发病机制与胆结石或胆总管下段炎症狭窄有关，健康人体内的胆汁为无菌，但当结石、息肉、炎症等引起梗阻导致胆汁排泄不畅，则或引起胆囊缺血进而引起胆囊屏障功能下降，引起细菌感染，因而引起急性胰腺炎[7-8]。清除结石疏通梗阻及抗感染治疗均为治疗ABP的必要手段，因此，对ABP患者进行病原菌分析及抗菌药物敏感性分析对于指导用药极为重要[9]。

ABP患者往往已经使用过多次多种的抗菌药物治疗导致ABP患者对于抗菌药物具有较高的耐药性，盲目使用抗菌药物治疗的效果不甚理想。本次研究中细菌检出率为68.18%，其中需氧菌155株，厌氧菌25株。大肠埃希菌检出最多，为97株，在G+中检出最多为肠球菌属，占12.26%，而厌氧菌中最多为脆弱类杆菌，占52.00%。总体菌群结构与肠道细菌种类相类似。魏勇等[10]对胆汁菌群的研究也发现其细菌种类与肠道细菌结构相一致。胆道感染的病原菌大多来自肠道，因此ABP患者胆汁细菌结构与肠道菌群相类似，与本次研究结果相类似[11]。临床上对于ABP患者的抗菌药物使用应本着联合使用、用药足量的原则[12]，对于胆汁菌群培养对临床抗菌药物使用有着指导作用，但胆汁细菌培养耗时较长，对于起病急、症状重的ABP患者需要及时用药，这就需要药敏研究作为参考。本次研究结果显示G-对于美罗培南具有最高的敏感度，高达96.77%，并且G-对于大多头孢类药物敏感性较高，并且头孢类药物价格较低，可根据感染情况选择使用。G+对于万古霉素的敏感率为100%，对美罗培南、四环素和阿奇霉素也具有跟高的敏感性。因此，对于ABP患者的早期抗感染治疗可使用氨基糖苷类+三代头孢喹诺酮类+甲硝唑治疗，以保证快速控制感染，同时可根据药敏实验结果对药物过敏患者进行药物替换[13]。

近年来的临床研究发现梗阻部位、TB水平等对胆道感染情况具有一定的影响作用，但相关研究较少，并且尚未得出具体结论[14]。本次研究结果显示高位梗阻的细菌培养阳性率为85.42%，显著高于中低位梗阻的48.10%。王书智等[15]研究结果认为中低位梗阻使弹道感染的高危因素，而王敏等[16]研究发现高位梗阻的胆汁细菌阳性检出率显著高于中低位梗阻。盛成胜等[17]研究发现高位组患者胆道感染率为23.8%，低位组患者发生胆道感染率为11.3%，差异有统计学意义。这可能由于王书智等[15]的研究入组例数较少有关。这提示对于高位梗阻，应加强抗感染治疗并更加注意感染的控制和预防。同时本次研究结果还显示低TB水平组的细菌检出率最高，高TB水平组细菌检出率最低。关于此类研究较少，李学峰[18]研究结果显示低TB水平组的细菌检出率略高于高TB水平组，但无显著差异。其研究结果相对趋势与本次研究结果相一致，可能由于其研究例数较少，并且由于影响TB水平的因素也较多，因此关于TB与细菌生长的关系还需进一步研究[19]。同时本次研究例数不多并且患者大多为本市内患者，对于其他地区抗菌药物指导意义有限。

4 结 论

对于ABP患者的早期抗感染治疗可根据研究细菌分布选择治疗药物，美罗培南具有优秀的抗菌作用，可根据患者实际情况进行药物搭配，对于高位梗阻和低TB水平的患者需加强抗感染治疗。