阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与心脑血管疾病

姬文慧 王海琴 金辉华 方宁远 王占成

摘 要 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是心脑血管疾病的危险因素之一，重视OSAS的诊治在心脑血管疾病防治中具有重要意义。本文就OSAS与常见心脑血管疾病的关系做一综述。

关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；心脑血管疾病

中图分类号：R766.43 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）02-0034-04

Obstructive sleep apnea syndrome and cardiovascular- cerebrovascular diseases

JI Wenhui1， WANG Haiqin1， JIN Huihua1， FANG Ningyuan2， WANG Zhancheng3

（1. General Practice Department of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 2. Department of Geriatrics of Renji Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200001， China； 3. Department of Cardiovascular of Eighth Peoples Hospital of Shanghai 200235， China）

ABSTRACT Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS） is one of the risk factors of cardiovascular and cerebrovascular diseases， and it is of great significance to pay attention to the diagnosis and treatment of OSAS in the prevention and treatment of cardiovascular and cerebrovascular diseases. This article reviews the relationship between OSAS and common cardiovascular and cerebrovascular diseases.

KEY WORDS obstructive sleep apnea syndrome； cardiovascular and cerebrovascular diseases

阻塞性睡眠呼吸暫停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是睡眠呼吸紊乱常见的类型，基本特征是患者在睡眠期间因气道塌陷反复发作而气流部分或完全中断，导致间歇性低氧血症以及与低氧有关的脏器损伤。按照病情严重程度，OSAS在临床上可以分为轻、中、重度。轻度是呼吸暂停通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5～14次/h，夜间最低动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）为85%～89%；中度是AHI在15～30次/h，夜间最低SaO2 80%～84%；重度是AHI>30次/h，夜间最低SaO2<80%。

OSAS的常见诱因有上呼吸道管腔狭小、呼吸系统功能紊乱、睡眠觉醒和唤醒阈值降低、肺容积减少以及呼吸相关肌肉功能失调等。OSAS患者睡眠期间发生的反复呼吸暂停可导致低氧血症、高碳酸血症以及睡眠片段化和日间嗜睡等症状，这不仅降低患者工作效率和增加意外事件的发生，还会导致患者机体代谢障碍和认知功能损害。OSAS患者低氧血症激活交感神经系统、引起全身系统的炎症反应以及血管内皮细胞功能失调，可导致或加重心脑血管意外事件的发生和发展。约20%的成年人有OSAS，女性和男性的发生率分别为9%和24%[1]，且多数患者合并有高血压[2-3]和糖尿病[4]。OSAS与脑卒中[5]、心肌梗死[6-7]等心脑血管疾病的发生和发展有关。大多数有症状的OSAS患者未能得到及时诊治，所以OSAS成为心脑血管疾病等多种疾病发生和多脏器损伤的重要原因。

心脑血管疾病患者OSAS的发生率也很高。脑卒中和缺血性心脏病患者OSAS的患病率可达60%～70%，是普通人群的3～4倍[8]。男性、年龄、超重、向心性脂肪堆积、酗酒、抽烟和缺乏锻炼等是心脑血管疾病和OSAS共存的基础。合并OSAS的心脑血管疾病患者死亡率可达35%～56%[9]。

1 OSAS与高血压

OSAS和高血压共存现象比较普遍。2008年美国《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学声明》[10]指出，50%～90%的OSAS患者患有高血压，其中隐性高血压达32%；30%～50%的高血压患者伴有OSAS，顽固性高血压患者OSAS的发生率达83%；OSAS可导致或加重高血压，与高血压的发生发展呈正相关。威斯康辛睡眠队列研究显示，24小时动态血压水平与AHI之间呈线性相关关系，AHI≥15次/h者4年后患高血压的风险是AHI<5次/h的3倍，且独立于BMI等因素[11]，提示患高血压的风险随AHI的增加而增大。OSAS也是继发性、难治性高血压的常见病因之一[12]，与妊娠相关高血压相关[13]。

持续气道正压通气（continuous postive airway pressure，CPAP）不仅是治疗OSAS的有效方法，还可以降低OSAS患者的血压水平和睡眠期间交感神经兴奋性，可降低患者24小时动态血压水平。而且OSAS患者的AHI越高，从CPAP治疗中获益越多[14-15]。

2 OSAS与主动脉夹层

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是心血管疾病的急危重症，高血压是AD的主要因素。由于高血压与OSAS有密切关系[16]，OSAS与AD之间的关系也已经引起关注。OSAS被认为是升主动脉直径增宽的独立危险因素之一[17]。合并AD的高血压患者，AHI明显高于单纯高血压者（42.2% 比20.0%）[18-19]。OSAS患者为对抗上呼吸道阻塞而用力吸气，引起的胸腔内负压增高可直接损伤主动脉壁，引起主动脉重构、直径增宽以及内膜厚度增加。所以，OSAS患者胸腔内负压增加以及OSAS加重的血压升高共同对主动脉壁的损伤是OSAS导致或加重AD的主要机制，对于高血压合并OSAS的患者要警惕AD的发生。

3 OSAS与心力衰竭

Yumino等[20]发现，即使加强抗心衰药物治疗，合并OSAS的心衰患者症状缓解和心衰改善程度仍低于不合并OSAS的心衰患者。合并OSAS的心衰患者在睡眠期间，由于反复缺氧导致心肌氧供不足及心肌氧耗增加，加速心衰的进展。给予合并中重度OSAS的心衰患者30 d的CPAP治疗，不仅能降低患者的日间心率及收缩压，还可使左心室射血分数增加9%以上；持续3个月的CPAP治疗，可使左心室射血分数增加5%[21]。

4 OSAS与脑卒中

Bassetti等[22]发现，OSAS在男性老年脑卒中患者中相当普遍，与卒中后的死亡相关。曹毅等[23]把60岁或以上的受试者分为OSAS组和非OSAS组，OSAS组脑卒中发生率明显高于非OSAS组，而且脑卒中的发生率随OSAS严重程度增加而上升。日本的一项研究发现，25%的男性中重度OSAS患者存在无症状脑梗塞，提示OSAS可能与早期无症状脑血管损伤有关[24]。睡眠心脏健康研究（sleep heart health study，SHHS）发现，AHI>11次/h的OSAS患者发生脑卒中的风险更高[25]。

发生脑卒中的OSAS患者对CPAP的耐受性和依从性较差，所以脑卒中患者能否从OSAS治疗中获益尚未得到充分证实。Bassetti等[22]对急性缺血性脑卒中患者进行观察，发现只有15%的OSAS患者能坚持长期的CPAP治疗。通过多导睡眠监测对恢复期的脑卒中患者随访发现，合并OSAS的脑卒中患者是否接受CPAP治疗与患者神经系统功能障碍恶化程度以及住院和康复时间的延长相关[26]。由于OSAS是脑卒中重要的危险因素，中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南建议对缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者进行睡眠呼吸监测[27]。

5 OSAS与心律失常

OSAS患者夜间心律失常的发生率与OSAS的严重度和患者的年龄呈正相关，其中以窦性心动过缓和室性早搏最为常见。中重度OSAS患者窦性心动过缓、房性早搏和房颤以及房室传导阻滞的发生比轻度OSAS患者更为多见[28]。有资料显示，重度OSAS患者在夜间发生复杂性心律失常的风险比无OSAS者高2～4倍，在调整年龄、性别、BMI以及冠状动脉疾病等因素的影响后，重度OSAS患者发生房颤、非持续性室性心动过速以及复杂性室性异位搏动的风险比仍然很高[29]。对那些在夜间发生不明原因缓慢性心律失常患者，如果无其他合并症，OSAS事件有可能是其原发因素。但是也要注意到健康年轻人在快速眼球运动睡眠时也可出现缓慢性心律失常。如果患者心脏传导系统正常而且无甲状腺功能障碍，在呼吸暂停时所发生的心动过缓或传导阻滞等心律失常通过CPAP治疗可得到明显改善。有研究显示，合并OSAS的房颤患者在成功电复律后，未接受CPAP治疗患者在一年内复发房颤的风险是接受CPAP治疗者的2倍[30]；对经导管射频消融术成功复律的合并OSAS的房颤患者，如果不对OSAS进行积极治疗，房颤的复发率也较高，积极有效的CPAP治疗与房颤低复发率相关[31]。

6 OSAS与心肌缺血及心肌梗死

OSAS导致心肌缺血、引发心肌梗死，可能与OSAS所致的机体严重间歇性缺氧、酸中毒、血压增高、交感神经介导的血管收缩以及胸内压和心脏跨壁压改变等因素有关。冠状动脉疾病（CAD）患者重度OSAS的患病率是无CAD者的2倍，70%的男性住院急性心肌梗死患者存在不同程度的OSAS[32]。一项对无CAD病史受试者的研究显示，OSAS患者冠状动脉钙化评分平均为9分，而无OSAS者的评分为0分，且评分高低与OSAS病情程度呈正比[33]。调整其他风险因素后，OSAS是70岁以下男性人群发生CAD的有效预测因子，对合并OSAS的CAD患者进行有效OSAS治疗可减少新发心血管事件的发生[34]。对重度OSAS患者进行有效治疗前，致命性和非致命性心血管事件的发生率都显著高于健康男性和單纯打鼾者，在得到有效治疗后，两种事件的发生率可下降至单纯打鼾者的水平。

7 OSAS与肺动脉高压

尽管OSAS导致的低氧血症能反射性升高肺动脉压力，但OSAS是否可引起持续性肺动脉高压目前尚有争议。大多数研究采用超声心动图来评估肺动脉压力，少数采用更为精确的右心导管检查。冯学威等[35]对受试者通过右颈内静脉放置Swan-Ganz导管测定肺动脉压，同步进行多导睡眠监测，发现OSAS患者肺动脉压升高与呼吸暂停引起的低氧及高CO2相关，而与AHI不相关。Sajkov等[36]发现，CPAP治疗能降低OSAS患者白天的肺动脉压力。重度OSAS相关性肺动脉高压已被列入肺动脉高压的分类中[37]。

8 OSAS与肥厚型心肌病

80%的肥厚型心肌病患者（HCM）存在不同程度的OSAS，其中44%的患者需要接受特异性治疗。Eleid等[38]发现，HCM患者睡眠呼吸紊乱的发生率较高，特别是在中老年人群和高血压患者中；与无症状的患者相比，心功能（NYHA）Ⅲ级的HCM患者发生夜间低氧血症的比例更高，提示HCM患者的伴随症状与睡眠呼吸紊乱的严重程度相关。OSAS也是HCM患者临床症状加重的重要原因之一。HCM患者的临床症状与静息时左室流出道压力阶差无显著相关性，而NYHA分级以及左室舒张末期内径和左房直径与睡眠呼吸暂停的严重程度相关[39]。其机制为OSAS患者的低氧血症引起交感神经过度激活和血儿茶酚胺水平升高，交感神经激活加重左室流出道梗阻，引起心脏舒张功能减低、肥厚的心肌组织发生异常重构以及触发室性和房性心律失常，进一步降低心输出量，升高左心室灌注压，加重呼吸困难。舒张期缩短、舒张功能恶化可导致冠状动脉微循环障碍，导致心内膜下心肌缺血。总之，OSAS通过夜间反复低氧血症导致患者交感神经过度激活，加重HCM患者的血流动力学状态恶化。有研究报道，4例合并OSAS的梗阻型HCM患者，因难治性心力衰竭拟行心肌切除术，在术前接受CPAP治疗后症状明显好转，避免了外科手术治疗[40]。因此，对难治性HCM患者在选择有创性治疗（心肌切除术或经皮室间隔化学消融术）之前，筛查并治疗睡眠呼吸紊乱有可能减少HCM患者外科心肌切除术的概率。

总之，OSAS与心脑血管疾病的发生和发展有密切关系，临床工作中应重视OSAS的诊断和治疗。由于相关研究的样本量较小，OSAS与心脑血管疾病存在许多共同危险因素，以及OSAS引发心脑血管疾病的合并症多等原因，导致目前一些研究结果的不一致，还需进行更多的大样本随机对照研究明确两者之间的关系以及积极治疗OSAS对心脑血管疾病发生率和预后的影响。此外，还需重视对OSAS症状不明显的心脑血管疾病患者和中青年OSAS患者的诊治，年轻OSAS患者更易患高血压和心房颤动等心血管疾病，有更高的全因死亡率。

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