硬化性神经束膜瘤3例临床及组织病理分析

李清扬，刘 宇，王 雷

神经束膜瘤是一种罕见的良性皮肤肿瘤，表现为以神经束膜细胞为主的增殖性改变。其分为两种主要类型：神经内神经束膜瘤和神经外神经束膜瘤（又称软组织神经束膜瘤）。硬化性神经束膜瘤为后者的变异，临床上非常罕见，经检索目前国内仅见2例个案报告[1,2]。本研究拟报告第四军医大学西京皮肤医院诊断的3例患者的临床和组织病理特征。

1 方法

检索第四军医大学西京皮肤医院皮肤病理数据库，发现2015—2018年共有3例诊断为硬化性神经束膜瘤的患者。3例患者术前均保存临床照片，行常规染色和免疫组化染色确诊，包括EMA、Claudin-1、GLUT-1、S-100和CD34，免疫组化染色由罗氏自动免疫组化仪完成。

2 结果

2.1 临床特点

3例患者均为女性，年龄8～25岁，平均年龄18岁，发病年龄为6～24岁，平均发病年龄为14岁，病程为1～8年。3例患者肿瘤均位于手指，肿瘤直径0.4～0.8 cm，缓慢生长，患者均无明显自觉症状。患者皮损发生前均无明显诱因，否认有局部外伤史。3例患者确诊前在临床上分别被误诊为肢端黏液囊肿、获得性肢端纤维角皮瘤和化脓性肉芽肿（图1）。

2.2 组织病理表现

肿瘤表现为真皮内结节，边界相对清楚。肿瘤细胞呈条索状、小梁状、网状或旋涡状生长模式。肿瘤细胞为形态饱满的梭形细胞或上皮样细胞，两者比例不一。其中一些梭形细胞具有非常细长的，呈轻度弯曲的核和不明显的细胞质。上皮样细胞体积较小，具有圆形至卵圆形的细胞核和苍白的细胞质，以及不明显的细胞边界。与轻度硬化的胶原背景相比，细胞质呈苍白到轻微的嗜碱性着色。所有病例中均未观察到细胞学异形性和有丝分裂像（图2）。

图1 硬化性神经束膜瘤患者手部皮损

图2 硬化性神经束膜瘤患者皮损组织病理

2.3 免疫组化染色

3例患者肿瘤梭形细胞及上皮样细胞免疫组化染色结 果 示，EMA、Claudin-1和GLUT1 均 为 阳 性，S-100、CD34 均为阴性。有2例患者可见洋葱皮样的肿瘤细胞，中央有少量S-100阳性的施旺细胞（图3）。

2.4 治疗及随访

3例患者采取手术切除，电话随访1～4年，皮损手术后均无复发。

3 讨论

神经束膜瘤是起源于神经束膜细胞的良性肿瘤，神经束膜瘤通常发生于成年人，好发于躯干及四肢，表现为结节性改变。组织病理上神经束膜瘤为界限清楚的结节性改变，神经束膜细胞常形成编织状排列，细胞以梭形细胞为主，形态均一，无明显的异形性。神经束膜瘤表达神经束膜细胞标志，其中较为特异的是EMA[3]。

硬化性神经束膜瘤是软组织神经束膜瘤一种少见变异，相对罕见，1997年由Fetsch和Miettinen首次报道[4]。普通的神经束膜瘤皮损好发于躯干及四肢，而硬化性神经束膜瘤皮损好发于年轻人的手指和手掌[4,5]，罕见发生于其他部位的报道。Erstine等[6]近期报道了5例非肢端部位的硬化性神经束膜瘤，皮损分别位于舌背、颈前、背部、前臂和股部。因本病好发于肢端，怀疑可能与创伤有关，但未得到证实。笔者报告的3例患者也没有明确的外伤史。本病一般为单发，多发皮损罕见[7]。细胞遗传学分析显示，与普通的神经束膜瘤一致，超过一半的硬化性神经束膜瘤患者存在NF2基因点突变/缺失或22号染色体杂合性缺失[8]。Brock等[9]报道了硬化性神经束膜瘤中染色体10q24的重排和缺失，在该区域发现了编码成纤维细胞生长因子-8，细胞周期蛋白M2，核因子-appa-B2和脑膜瘤表达抗原5（MGEA5）的基因，推测这些基因的改变表达参与硬化性神经束膜瘤的发生。

硬化性神经束膜瘤的组织病理学上肿瘤细胞成分较少，具有广泛的胶原基质。肿瘤细胞为小的上皮样细胞索或旋涡的饱满的梭形细胞[4,5]。在Fetsch和Miettinen[4]最初报道的19例硬化性神经束膜瘤患者中没有发现残留的Schwann细胞或轴突，但其他报道显示肿瘤的局部中存在神经施旺细胞成分。在本文报告的3例患者中有2例也检测到局部有神经施旺细胞成分，表明该肿瘤与周围神经关系密切。肿瘤细胞EMA呈阳性，S-100呈阴性。迄今为止，EMA、Claudin-1和GLUT1已被提议作为神经束膜细胞的最佳免疫组化标志物。有文献报道7例硬化性神经束膜瘤，7例中6例Claudin-1表现出强烈的阳性染色，另1例局部染色阳性[5]。Yamaguchi等[10]报道了硬化性神经束膜瘤中GLUT1阳性，与文献报道一致。本文3例患者的免疫组化染色结果显示，EMA、Claudin-1和GLUT1阳性，同时GLUT1染色较EMA和Claudin-1着色更强。

图3 硬化性神经束膜瘤患者皮损免疫组化组织病理

硬化性神经束膜瘤需要与腱鞘纤维瘤、胶原瘤、上皮样神经纤维瘤、神经鞘瘤等鉴别。腱鞘纤维瘤具有包膜和裂隙样血管腔。胶原瘤细胞成分少，肿瘤细胞细长或呈星状，肿瘤细胞表达成纤维细胞或肌成纤维细胞标志。两者EMA和Claudin-1均为阴性、神经鞘瘤或神经纤维瘤有时与硬化性神经束膜瘤有一些组织学重叠，然而，上述两种肿瘤均为S-100阳性，而硬化性神经束膜瘤中瘤细胞S-100阴性。这些杂合性肿瘤存在不同程度的S-100和EMA的表达。

硬化性神经束膜瘤生物学行为为良性，治疗方法为手术切除，目前文献中无术后复发或转移的报道。本文3例患者均采取手术切除，随访至今未见复发。