甲状腺手术中Zuckerkandl结节定位喉返神经的解剖学研究

刘冬强，陈胜，李金成，李艳伟

(邵阳学院 基础医学院，湖南 邵阳，422000)

近年来，虽然甲状腺相关手术的技术不断提高，但手术对甲状腺的血管仍然有很大的损害，也可因手术过程中的失误而造成喉返神经损伤，导致术后不良后果的出现。根据一些相关的统计结果，甲状腺手术引起的喉返神经损伤发生率为0.4%～13.3%[1]。而喉返神经损伤的后果是患者术后出现声音改变、呼吸不畅，重者出现窒息，对患者的生存质量造成了很大的影响，为了避免上述不良后果的出现，最主要的措施就是防止喉返神经受到损伤。自从Zuckerkandl结节(Zuckerkandl’s tubercle,ZT)作为一个新的喉返神经定位标志，受到了许多学者的关注。ZT与喉返神经存在复杂解剖位置最早于1938年由GILMOUR[2]首次报道，但ZT与喉返神经的相关临床应用方面的研究较少，近几年才开始重视起来。吴路杨等[3]和彭友等[4]指出ZT存在于大多数甲状腺叶中,ZT与喉返神经有着确切且稳定的解剖位置关系,可以成为甲状腺手术中暴露喉返神经的一个新的解剖标志；有学者指出，暴露喉返神经这一解剖结构是防止喉返神经损害的一个重要步骤，由此可见，ZT在甲状腺手术中有着举足轻重的地位[5-6]。但是手术中通过ZT显露喉返神经也是一个难点，通过尸体解剖，对其解剖特点和辨识方法进行了探讨，现汇报如下。

1 材料和方法

1.1 材料

随机选取邵阳学院基础医学院解剖学实验室的50具(共100侧)成人尸体进行观测,男35具、女15具，测量工具为精确度 0.2 mm游标卡尺。本研究已获得邵阳学院医学院伦理委员会的审批及同意。

1.2 方法

按照常规的解剖方法，依次切开标本的颈部皮肤、皮下组织、深层筋膜和各层肌肉组织，充分暴露重要的解剖结构：(1)甲状腺下动脉与喉返神经。在气管与食管之间找出喉返神经，在甲状腺下极的周围找出甲状腺下动脉，密切观察它们之间的解剖关系。(2)ZT。在已经解剖好的标本上找出ZT，并观察ZT与喉返神经的解剖位置关系，并进行相应测量，做好记录，进行相关统计处理。

2 结果

2.1 ZT的大小与分布情况

50具尸体(100侧)中左侧ZT占56.0%，右侧ZT占66.0%。按照Pelizzo等[7]的分级系统分为0级，不能识别；1级，<5 mm；2级，6～10 mm；3级，>10 mm。通过游标卡尺测量，具体结果见表1。

表1 ZT的Pelizzo分级Table 1 ZT’s Pelizzo classification [例(%)]

2.2 ZT与喉返神经的解剖位置关系

在ZT所在的范围内，依据YUN等[8]报道，喉返神经的行径可以分为四种类型：A型,ZT的后方;B型,ZT的前方;C型,穿过ZT的实质;D型,ZT的外侧(见图1)。通过对ZT所在的范围进行观察，4种类型的比例见表2。

表2 ZT与喉返神经的位置关系Table 2 Location relationship between ZT and recurrent laryngeal nerve [例(%)]

A型-RLN位于ZT的深面；C型-RLN位于ZT的实质中；D型-RLN位于ZT的外侧图1 ZT与喉返神经的解剖位置关系Fig.1 Anatomical location relationship between ZT and recurrent laryngeal nerve

3 讨论

临床实践中，甲状腺的疾病是比其他疾病要多一些，当出现甲状腺疾病时，往往需要给予手术，手术的方式一般是甲状腺全切除术或次全切除术，但是手术过程中可能会损伤喉返神经。导致手术失败的原因往往在于手术过程中切断、缝扎、夹持、牵拉或出现血肿，从而导致神经损伤，损伤到神经后可以导致声音嘶哑，这种后果可能是永久的，也可能是暂时性的，严重者还有可能出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息[9]。因此，在甲状腺手术过程中，必须要理清手术区域的解剖层次，了解并掌握甲状腺下动脉与喉返神经的伴行关系及其变异情况[10-12]，在手术中快速找出并辨认喉返神经等重要结构，是甲状腺手术成功的关键，也是术中的一个难点。

在常规的甲状腺手术中，常常通过一些常用的解剖标志来识别喉返神经，如气管食管沟、甲状软骨下角尖、甲状腺下极、甲状腺悬韧带等[13]。这些解剖标志都有其独特的优点，但往往存在一些不足的地方，例如，甲状腺下动脉变异较大，术中不好辨认，所以，通过上述结构识别喉返神经比较困难。ZT作为一个新的解剖定位标志，其出现概率比较高，经过统计发现，左侧ZT占56.0%，右侧ZT占66.0%。在研究中发现ZT有3种位置，分别位于甲状腺侧缘的上部、中部、下部，与有关文献的观察结果基本一致[14]。

ZT与喉返神经的解剖位置关系比较恒定，有学者认为，甲状腺中部的ZT可以成为一个识别喉返神经或其分支的重要标志，ZT的尖端往往正对着喉返神经，很容易在进入深部组织之前识别出喉返神经[15]。在本次研究中发现，喉返神经绝大多数位于ZT的深面(91.8%),仅有少数位于ZT的实质中或者外侧，因此在术中要细致地辨认，方能够防止损伤喉返神经。

综上所述，根据统计结果我们发现，ZT的出现概率比较高，且位置也比较固定，大多数位于甲状腺侧缘的中部。在手术中，通过ZT，可以迅速找到喉返神经，从而有利于防止术中损伤喉返神经，因此，ZT可以作为一个新的解剖定位标志，可以被广泛应用于甲状腺的手术中。