腹腔镜下胰十二指肠切除术36例

胡仁健，秦红军，程 刚，唐 荣，魏 来，郭 恺

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是治疗胆管下端癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌和胰头癌等的根治手段，但由于胰腺及十二指肠位置深，同时毗邻主要器官和血管，被称为攀越“乔戈里峰式”的手术。而腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)更被誉为微创外科时代腹腔镜外科医师心中的“珠穆朗玛峰”[1]。随着手术器械的完备和微创外科操作技术的不断提高，我院从2016-05至2018-11对36例患者行LPD，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 36例中，男20例，女16例，年龄34～56岁。临床诊断：十二指肠乳头癌9例，胆总管下端癌11例，壶腹部肿瘤4例，胰头癌10例，胰腺导管内乳头状瘤2例。术前均行增强CT、MRI、腹部彩超、超声内镜等检查，均行肿瘤、肠系膜上血管和门静脉血管等数字化成像，未见有肿瘤侵犯肠系膜上动静脉和门静脉，无严重心肺功能障碍。其中4例总胆红素大于171.1 μmol/L，最高达359.1 μmol/L，行经皮肝穿胆管引流(percutaneous transhepatic bile duct drainage，PTCD)。体质量指数(body.mass.index,BMI)大于25者19例。合并糖尿病5例，高血压3例，术前均控制血压和血糖达正常水平。

1.2 手术方法 采取“双主刀”模式，沿胃结肠韧带超声刀切开，解剖出胃网膜右血管离断，降解结肠。在胰腺下缘，寻找肠系膜上静脉，然后向其头侧游离至胰颈下，在胰颈下建立隧道(注意变异胰后静脉汇入肠系膜上静脉而撕裂出血)。超声刀解剖十二指肠至幽门下3～4 cm，用腔镜切缝在距幽门2～3 cm处切断十二指肠(保留幽门胰十二指肠切除)。解剖出胃、十二指肠动脉，钳夹后切断，Kocher切口解剖十二指肠(游离十二指肠降段和水平段时注意保护空肠第一静脉，空肠第一静脉开口于肠上膜上静脉左后壁)。距Treitz韧带20 cm处切段空肠，超声刀游离空肠近端和十二指肠水平段。沿肠系膜下血管右侧缘，超声刀解剖胰腺钩突，钳夹回流入肠系膜上静脉和肠系膜上动脉分支血管。沿门静脉右侧解剖至肝总管处，整体切除标本，放入标本袋后，扩大脐下切口，取出标本，重新建立气腹。胰管内置入硅胶管，胰肠重建采用“洪氏一针法”吻合。距胰肠吻合口15～20 cm处行肝总管空肠吻合，采用可吸收外科缝线(倒刺线)从肝总管后壁双针往左、右两侧吻合至胆肝总管前壁。距肝总管吻合口远端，40～45 cm处行保留幽门的肠肠或胃肠吻合。吻合完毕，检查无瘘胆(吻合口处蘸尽放置小纱布半张观察)和出血后。胰肠吻合下、左肝缘下，温氏孔各置引流管1根，至腹壁引出，缝合切口。

1.3 结果 36例中34例在腹腔镜下完成肿瘤切除和重建，2例因静脉撕裂出血较多，置入蓝碟，在开腹手术辅助下控制出血后完成手术。手术时间(420±93.35)min，术中出血量(360±173)ml。胃排空延迟4例，其中轻度2例，中度1例，重度1例，经肠内营养支持、温盐水洗胃、针灸等方法，胃功能均回复正常。胰瘘3例，均为A级瘘(生化瘘)，经非手术治疗治愈。乳糜瘘1例，口服大分子物质泛影葡铵后治愈。无腹腔感染、腹腔出血发生。术后第2天开始试餐进食。所有病例均随访，无瘤生存期>6个月的共27例。

2 讨 论

1992年，美国医师Goger等[2]完成世界第1例LPD，2002年我国成功实施第1例LPD以来，LPD开始在临床开展[3]，并逐步成为微创外科的常规手术模式。笔者认为，在开展初期，为建立信心和掌握腔镜下切除和重建的流程和技术，应从容易切除的胆管下端癌、壶腹周围癌、十二指肠乳头癌、胰头癌(<3 cm)开始，这类患者由于病灶小，胰管多有扩张，无血管侵犯，可减少腔镜下切除的难度。我院初始开展LPD时建立一个有丰富腔镜肝叶切除、脾切除、胆肠吻合和PD手术的团队，在各大医学大中心观摩学习并请经验丰富的LPD团队来院进行手术，跟台学习，并完善各种腔镜手术器械，建立围术期管理小组，缩短了学习时间。

完善的术前检查和血管成像，是保证手术顺利完成的基础。高质量的CT检查和血管重建数字化成像技术，对肿瘤的可切除性具有重要的参考价值[3-5]。本组36例行LPD患者，术前均行3.0T MRI和动态500层螺旋CT检查，并进行肿瘤、血管等三维数字化重建，了解肿瘤是否侵犯肠系膜动、静脉、门静脉，并了解淋巴结转移情况。即使一些病灶未见血管侵犯，术中发现与重要血管也有炎性反应黏连，在剥离黏连时易撕裂血管而出现大出血。本组2例放置蓝蝶辅助控制出血就属此类情况。

消化道的重建是LPD的难点和关键点。LPD消化道重建包括胰腺重建、胆肠吻合和胃肠吻合，由于均要求在密闭的狭窄空间内完成，和PD相比，难度相对增大。其中最为复杂的是胰腺重建，也是最易引起术后并发症的关键步骤。LPD的胰腺重建方式有胰肠(PJ)或胰胃吻合(PG)[6]，但主要采取PJ吻合。其中应用较多的三种PJ吻合即胰管对空肠粘膜PJ吻合、捆绑式PJ吻合和套入式PJ吻合[7]。2014年，中华医学会外科学分会发布《胰腺切除术后消化道重建技术专家共识》，认为临床医师应选择自己熟悉的方式提高吻合质量是减少胰瘘发生的关键[8]。笔者在开展PD和LPD过程中，采用“洪氏一针法”，“洪氏一针法”是根据“瘘管愈合”学说创建的一针法胰管缝合技术，由于重建方便，不受胰管大小限制，利于初学者掌握[9]。当然，没有哪种术式能运用所有情况，也没有哪种PJ吻合技术绝对安全。所以笔者认为采用自己最熟悉及个体化方案，不失为一种胰肠吻合策略。

LPD术后最常见的并发症是胰瘘和胃排空延迟[10]，其次是出血、胆瘘、乳糜瘘和腹腔感染等。LPD术后胰瘘的原因众多，其中，与饮酒史、手术时间长、软胰、糖尿病、肥胖、肝功、黄疸等因素有关，邢中强等[11]认为BMI是术后胰瘘发生的独立危险因素，当BMI>25时，术后容易发生胰瘘。也有专家认为，软胰和手术时间长是LPD术后的独立危险因素[12]。本组A级瘘经过生长抑素抑制胰酶分泌，营养支撑，引流管冲洗引流等治疗后均治愈出院。

胃排空延迟在LPD、PD术后常见。笔者在LPD、PD手术第2天常规运用促胃动力药物，取得一定效果。同时对A级胃排空延迟患者予以心理疏导，采用小茴香加盐炒热后敷肚，针灸等治疗后迅速恢复胃动力。胆瘘的发生主要与肝管过度剥离、肝管壁薄、黄疸重、营养状态差等有关，笔者术中对肝管不过度剥离，保证肝管血供，对置PTCD管引流的患者继续引流，待吻合口愈合，造影无胆瘘的拨除PTCD管。乳糜瘘发生主要与胰腺后缘淋巴管纵横交错，向多个方向回流，切除胰十二指肠后小淋巴管未闭合而引起，笔者采用口服泛影葡胺等大分子物质治疗，乳糜瘘得以迅速缓解并治愈。

总之，LPD作为一种微创手术方式，与PD相比，具有创伤小，病发症少，胃肠功能恢复快等优点，已被外科医师逐渐接受。随着医学的不断发展，LPD可能会成为治疗胆管下端癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌和胰头癌等的首选方法。