掌背五边形穿支血管蒂皮瓣重建先天性并指畸形指蹼28例

刘 勇，陈国川，张富宁，俞 玮，林明吾，赵 磊

先天性并指畸形是指相邻指间软组织和(或)骨骼不同程度的融合，是最常见的手部先天性畸形之一，通常是由指蹼间隙形成障碍和手指分化异常所致，可以单独出现，也可合并其他复杂畸形[1]。并指手术治疗的关键不仅包括功能重建，还包括恢复类似正常指蹼的外形。目前，用于指蹼重建的手术方法很多，包括简单的Z成形、三角瓣、四瓣成形、矩形瓣或蝴蝶瓣以加深或延长现有指蹼等。近年来，以掌背推进瓣为核心的指蹼重建术因能动员更多皮肤来重建指蹼，临床中应用逐渐增多，如高伟阳等[2]设计出五边形瓣重建指蹼，可使指蹼侧壁得到充分覆盖。2013-02至2016-12，笔者在传统五边形皮瓣的基础上，以掌背动脉穿支血管为蒂，设计掌背五边形穿支血管蒂皮瓣，对28例单纯性并指的患儿，一期重建指蹼32个，术后效果较为满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 患儿28例中，男15例，女13例，年龄1～4岁，平均2.5岁。右手16例，左手12例；其中4例有并指畸形遗传家族史。中、环指并指畸形15例，环、小指并指畸形3例，示、中指并指畸形10例；完全并指18例指蹼，不完全并指10例，均为相邻并指指间软组织融合畸形；共应用掌背五边形穿支血管蒂皮瓣重建指蹼32个。

1.2 手术方法 所有手术在静脉强化+臂丛麻醉下进行，上臂气囊止血带止血，均在不驱血情况下手术。

(1)皮瓣设计：于相邻两指近节背侧(即正常指蹼对应的区域)设计五边形穿支血管蒂皮瓣，皮瓣分为五个角，即一个远端顶角，两个侧角，两个基底角，皮瓣远角顶点与近节指骨中点平面(即正常指蹼掌侧缘平面)大致平齐，皮瓣两个侧角顶点在远角顶点与掌指关节背面中点连线平面(相当于正常指蹼背侧缘)达指正常侧背侧缘，两个基底角顶点分别在并指相邻两个掌指关节背面中点[2]。

(2)分离指体部：两指间设计锯齿切口，其中背侧切口近端与皮瓣远角相连。掌侧锯齿切口近端在两指间中线近掌指关节指横纹处(即平或略低于正常指蹼掌侧缘)。

(3)指蹼重建：按设计切开皮瓣四边，达伸肌腱膜，在伸肌腱腱膜浅面进行分离，先从两侧角向中间切取，远侧缘略向近端斜行向深部分离，注意保护细小的从深部向皮肤走行的掌背动脉穿支血管，假如看到细小穿支血管则停止向近端游离皮瓣，皮瓣分离即告完成。分离并指后，直接缝合指侧方创面。指背供区创面直接缝合后，指蹼区创面也正好是五边形，指背皮瓣推移至指蹼区，远侧角与掌侧切口近点缝合，皮瓣两侧角分别与两指的基底部创面的顶点缝合。所有切口均采用5-0微创缝合线(吸收快)。为避免术后指体对皮瓣的蒂部挤压，可将敷料充填在所重建指蹼的表面，使分离的两指完全隔离。

1.3 评定方法 对患者临床治疗效果(皮瓣成活率)、手功能评分、并发症发生率、指蹼形态学观察和患儿家长的满意度进行观察与分析。其中，手功能采用《中华医学会手外科学会手功能评定试用标准》[3]进行评分，分为优秀、良好、可3个级别，优良率=(优秀+良好)/总例数×100%。

1.4 结果 术后平均随访18个月(12～24个月)，皮瓣最大面积2.5 cm×2.0 cm，最小面积1.5 cm×1.0 cm。28例32个指蹼一期重建，无植皮，皮瓣术后无坏死、感染及远期指蹼爬行等并发症；2个出现增生瘢痕，略影响美观效果，但指蹼未受明显影响，屈伸指功能良好，余30个指蹼大小适中，外形正常，掌指关节活动良好，未出现手指屈曲畸形，并发症发生率6.67%。根据中华医学会手外科学会手功能评定试用标准，对分指后的手功能进行评定：优27个，良3个，可2个，优良率达93.75%。

2 讨 论

2.1 指蹼及掌背动脉穿支血管特点 2、3、4 指蹼正常是由掌侧缘、背侧缘、相邻两指指根围绕成的一沙漏样结构，平面长度约为宽度的两倍，背侧掌浅横韧带表面以45°下降至远端指蹼掌侧缘即近侧指横纹，指蹼掌侧缘与掌指关节横纹协调形成平滑的掌侧屈褶线，指蹼游离缘是一个扁薄的凹陷弧形，第2和第4指蹼比第3指蹼宽，这使得食指和小指可外展的程度更大；第1指蹼是一个广大的、菱形的宽阔皮肤[4]。指蹼皮肤特点是掌侧皮肤无毛和背侧皮肤质薄、柔软及舒展活动度好，更好的适应了手指屈、伸、抓、捏、内收、外展及对掌等特性[1]。掌背动脉共有4 条，通常于背侧骨间肌的两起点间发源于掌心动脉或者腕背动脉网，于背侧骨间肌浅面、伸肌腱及深筋膜的深面向远端走形，沿途可发出数条皮支在伸肌腱间穿出至皮肤，掌背动脉行至腱联合以远通常会发出一返皮支营养其近端皮肤，掌背动脉再向远端经指蹼动脉与位于各手指掌侧的指固有动脉形成交通，并发出至指背的分支[5]。掌背动脉远端和指蹼动脉在掌骨颈背侧吻合，且均有多条穿支发出，该处穿支在皮下走行距离长，能允许其表面皮肤向远端滑行较长距离，据解剖测量，皮瓣向远端滑移距离平均可达2 cm[6]。

2.2 设计原理 对于先天性并指畸形，手术分指矫形的重点和难点在于重建类似正常的指蹼，五边形皮瓣因其质地柔软且具有一定的舒展性，是重建指蹼的最佳选择之一。传统矩形瓣或三角瓣修复指蹼后，在指根部遗留两个近似菱形或三角形创面，五边形皮瓣的设计原理可以理解为在传统矩形皮瓣或三角瓣的两个腰部附加两个三角瓣，以修复指根部的皮肤缺损，而这两个三角瓣从指背移向指根部侧方的过程则如同V-Y推进皮瓣，由于指背部皮肤在纵向上有较大的松弛度，易于直接缝合，而指背创面的直接缝合又正好缩小了指根部创面的面积，并最终形成一个五边形的创面。在五边形皮瓣修复创面后，中间部分形成指蹼的基底，并完成指蹼坡度的重建，而两翼则沿指根部向背侧折起，完成整个指蹼的立体重建[2]。传统上的五边形皮瓣以筋膜血管网供血，未带知名血管供血，本质属于筋膜皮瓣，而本组皮瓣在常规五边形皮瓣设计基础上以掌背动脉穿支血管为蒂，增加了皮瓣血供，理论上皮瓣增加了一套供血系统，成活率更高。

2.3 注意事项 掌背五边形掌背动脉穿支血管蒂皮瓣以掌背动脉的远端穿支血管及周围筋膜组织为蒂部，血供来源于知名掌背动脉的指蹼交通支和筋膜组织，有两套供血系统保证其血供稳定。先天性并指畸形的手术操作虽然相对简单，但如果操作不当亦可出现较多并发症，主要包括分离皮瓣过程中皮瓣与皮下组织分离、蒂部缝合或包扎过紧引起循环障碍、所设计的皮瓣角度太小造成皮瓣尖端坏死等，因此皮瓣设计应合理，皮瓣锐性切取，并同时结扎出血点及需切断的静脉血管，皮瓣缝合后，应使手指尽量外展，指蹼间用厚而软的无菌敷料隔开，包扎时适度加压，使皮瓣与基底充分贴合而不影响血运为标准。因幼儿血管穿支较细不易显露，过多或刻意的分离暴露穿支血管很容易损伤血管，导致皮瓣坏死。因此，在手术过程中应尽量不要过多地分离皮下组织，并且注意保留穿支血管周围的筋膜组织，以起到通过筋膜组织保护穿支血管的的作用[7]。对于术后增生性瘢痕或瘢痕结节的形成，其病因包括遗传、各种理化等较多因素且尚不明确，其本质上是一种良性的纤维增生性病变，病理学水平上具有类似恶性肿瘤局部侵袭性生长的特性和较高的术后复发率，往往不同程度的超过原伤口的界限。目前瘢痕疙瘩的治疗以手术切除为主，以及多种辅助疗法包括放射、压力衣、激光硅凝胶等，但疗效不可靠且有一定比例的复发，婴幼儿生长发育迅速，但疤痕组织明显慢于正常组织。因此，不仅会直接影响手术的近期治疗效果，而且随着年龄增加，影响可能会更加明显[8]。对此，临床中尽量避免医源性因素对此并发症的影响，术前必须如实详细告知患儿家属这一并发症，知情同意并签署知情同意书。

笔者认为，掌背五边形穿支血管蒂皮瓣重建指蹼，具有手术较为简单，皮瓣血供可靠成活率高、重建指蹼外形、功能与正常指蹼相似等优点，是先天性并指畸形一期指蹼重建的较好方法之一。但本研究的不足之处在于本组病例数较少，而且随访时间较短，随患儿生长发育长期疗效尚需进一步的随访观察。