军队医院开展日间手术的可行性探讨

刘 晋，刘晶晶，鲁 迪

2015年起，中央在关于深化医药卫生体制改革的一系列工作方案中，要求公立医院建立高效规范的医院运行机制，将推行日间手术列入了改善医疗服务的重点工作内容之一。目前，国内开展日间手术的医疗机构超过2000家，日间手术占择期手术的比例达11%[1]。本研究旨在探讨军队医院开展日间手术的可行性。

1 日间手术概念

日间手术(day surgery 或 ambulatory surgery)的概念最早于1909年由苏格兰儿科医生James Nicoll提出，是指手术患者在入院前完成术前检查、麻醉评估、预约好手术时间后，当日入院，当日手术，然后24 h内出院的一种手术模式。中国日间手术合作联盟2015年提出日间手术的定义是：日间手术指患者在一日(24 h)内入、出院完成手术或操作。并特别指出日间手术不含门诊手术，日间手术由于病情需要延期住院的患者，住院最长时间不超过48 h[2]。

2 日间手术组织管理模式

我国目前按照医疗机构运行的管理模式，主要分为集中、分散及混合管理模式。集中管理模式是设立日间手术中心，有独立的手术室和病房，手术科室将患者集中到日间手术中心，按照一体化管理流程收住院、安排手术、护理和随访；分散管理模式是医院不设立日间手术中心，没有独立的手术室和病房，手术科室分别收治、护理和随访，在医院大手术室按择期手术流程完成手术；混合管理模式则是医院设立日间手术中心，有独立的病房，手术预约及随访由日间手术中心负责，手术科室可以分配患者到日间手术中心及科室日间病房，在医院大手术室统筹优先安排手术[3]。军队医院应结合现有的整体资源，发挥学科优势，探索适合自身发展的、规范化的日间手术管理模式。

3 日间手术支付方式

近年来，全民医保基本实现，医保报销政策在一定程度上影响着患者的就医方式。日间手术可缓解“看病难”“看病贵”现象，对缓解医保基金压力起到一定的作用。但是，在医保支付方式上还没有统一的要求，有的按照门诊手术收费，有的按照住院手术收费，有的将术前门诊的检查费用一并纳入当日手术费用进行支付，还有的按单病种付费[2]。然而，随着医保体系的进一步健全，针对日间手术制订的专项支付政策会更加突出合理性和科学性，军队医院在取得医保政策支持的基础上，应主动适应医保改革，建立以质量和效益为中心的运行机制，促进日间手术良性发展。

4 军队医院开展日间手术可行性分析

4.1 符合医改趋势的政治方向 随着医疗体制改革的深入推进，要求医院在控制医药费用、简化就医流程的同时，为患者提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，在这种形势下，日间手术缩短了住院等候时间和治疗时间，提高了床位周转率和利用率，真正顺应了改革方向和环境，促进军队医院医疗卫生服务的多元化发展。

4.2 符合内涵质量的发展方向 日间手术的开展需要外科微创、麻醉技术及疼痛控制等过硬的医疗护理技术支持，并对技术的要求很高。如日间手术需要各种麻醉方式和监测手段的广泛介入，麻醉技术不同于门诊手术的局部麻醉。所以开展日间手术是在更高水平上提高质量、改善服务、加强内涵建设的重要举措。

4.3 符合精细管理的经济方向 据统计，日间手术与常规手术相比，住院费用减少20%～40%[4]。现役军人实行免费治疗，但军队医疗经费总体投入是固定的，降低住院医疗成本，继而增加卫勤保障、基层巡诊和传染病防治等卫生经费投入，提高了军队卫生事业经费的使用效益。同时也提高了医务人员工作效率和设备使用率，有利于医院提高核心竞争力，出色完成各项保障任务。

4.4 符合姓军为兵的服务方向 部队患者通过日间手术的绿色通道，在短时间内完成术前检查和预约，开展常见疾病手术治疗，手术后如身体情况允许可以当天离院回部队休养。在营区熟悉的环境中休养,不仅在饮食、睡眠、早期活动等方面都有助于康复，也缓解了官兵因手术造成的紧张和不安的心理，还降低了同医院其他患者之间交叉感染的风险，减少了陪护所投入的时间和精力，一定程度上给基层管理带来了方便。

5 军队医院开展日间手术的思考

5.1 加强先进管理理念的学习 组织医疗、护理和管理人员到成功运行日间手术的医院参观学习，结合军队医院的实际，有计划、分阶段地从人员配置、硬件设施、绩效分配等方面制定出适合本院的管理流程和实施方案。关注日间手术学术交流，聚焦前沿技术、国家相关政策、专业动态和国内外学术信息等。

5.2 选择合适病种 目前，国内已开展的日间手术种类涵盖了普外科、骨科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等外科科室近60%的手术类型[5]，选择某个疾病的标准手术是日间手术顺利开展的关键。如在军队医院长期开展的腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下疝气修补术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术，疗效确切、流程安全、手术程序相对固定，便于统一标准和管理。建议日间手术开展的初期阶段，选择此类创伤和手术风险较小的病种，随着经验积累，逐步增加手术的难度，扩大日间手术病种。

5.3 合理调配资源 开展日间手术需要手术、麻醉和护理技术的配合，需要门诊、辅诊科室、收费、信息的联动支持，需要独立的病房、手术间硬件配置，需要相应的手术患者准入、医师准入、病种准入等准入制度、术前术后评估及随访等管理规范[6]。因此，日间手术的开展涉及医院多个部门之间的纵向管理与横向协调，是一个需要不断深化完善的过程。军队医院依托改革规划，紧贴职能任务，在完成部队卫勤保障任务的前提下，合理配置军队医疗卫生资源服务于驻地群众，保障日间手术的开展，能够促进技术力量和服务水平的全面提升。

5.4 加强医护合作 虽然日间手术在院时间短，服务流程较择期手术患者简化，但日间手术中心医护人员的工作内容和职能并未简化。为了保证服务质量，需要各个环节的无缝衔接和各项技术的标准操作，在此过程中护理人员应发挥重要作用[7]。特别是在日间手术患者的预约、手术安排、手术配合、与医师和患者的沟通、随访、病房管理等工作中。日间手术医护合作的效果直接决定日间手术效率。

5.5 建立队属医院和卫生队一体化协作模式 由于日间手术有严格的准入和评估制度，出院后病情观察与处理属于常规技术，所以，卫生队医护人员完全可以保障后续治疗护理的安全，随时宣教手术、护理和康复问题，更好缓解日间手术患者因自身知识不足、住院时间短而引起的术后忧虑。另外，充分发挥基层卫生队与队属医院的协同作用，提供对卫生队所属医务人员进行日间手术知识和无菌换药技术培训，建立转诊制度，完成服务质量评价，使部队患者就医更方便、更省时省力。

总之，日间手术是一种医疗模式创新，具有提高医疗资源使用效率、更加方便患者、节约费用的优势。作为军队医院，日间手术符合实战化训练技术要求，开展日间手术试点，从实践中探索经验，对提高卫勤保障能力具有重要意义。