肺脏超声评估慢性肾脏疾病患者血管外肺水状况的应用进展

杨华睿，逯雪峰，张 曈 综述 童明辉 审校

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)是由各种原发或继发性肾脏损害引起的慢性肾脏结构和功能障碍的一类疾病，当发展到终末期时，会出现严重的代谢产物潴留。在CKD患者中，体液超负荷会导致动脉粥样硬化和尿毒症心肌病，并且是全因死亡率或心血管疾病发病率综合结果的独立危险因素[1, 2]。在终末期肾病患者中，死亡风险不仅与透析前体液过量有关，还与透析前体液不足相关[3]。所以，对CKD患者进行液体评估显得尤为重要。血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)是体液量的核心要素，它反映了肺间质的含水量，由肺通透性和左心室的充盈压决定[4]。CHUNG 等[5]研究发现，EVLW 的程度与多器官衰竭的发生、发展相关。因此，使用一项技术对CKD患者的EVLW进行评估，可以了解患者的体液容量情况，为临床提供早期干预、液体监测、预后评估等相关证据。目前，临床上已经出现多种评估EVLW的方法，可重复性高、方便、无创的检查方法仍然是临床首选，而肺脏超声(lung ulstrasound，LUS)正具有这样的特点，并且对EVLW评估的高敏感性是毋庸置疑的。笔者对肺脏超声的基本原理、操作及肺脏超声对CKD患者EVLW评估的临床应用进行综述。

1 肺脏超声的基本原理

1.1 B线的产生 超声对肺部的评估一直以来都受到很大的限制，因为充满气体的肺脏实质会将超声波束完全反射，从而阻碍了对肺部疾病的直接成像。当发生肺水肿时，超声波在塌陷后充满液体的肺泡与充气良好的肺泡之间形成的离散液气界面来回反射，从而形成B线。B线是离散的激光状垂直高回声混响伪影，它们起自胸膜线，延伸到屏幕底部而不褪色，并与肺滑动同步移动[6]。多个B线被认为是肺间质综合征的超声征象，并且它们的数量随着空气含量的减少和肺密度的增加而增加[7, 8]。随着EVLW的进一步加重，B线的数量越来越多，它们之间可以融合，表现为磨玻璃样改变，也称为“白肺”，在肺泡间质综合征(AIS)的严重状态下可见[9]。

1.2 操作设备 可以肯定的是，可以使用任何类型的超声设备和任何频率的探头进行肺部的检查[4]。虽然在特定胸部位置使用不同探头时，B线的数量可能略有不同，但整体临床图像不会因探头不同而改变[10]。建议扫描深度应设置为4～8cm，并且图像的焦点应该设置在胸膜线的水平[11]。可根据患者的具体情况调整深度，选择适合患者的探头、频率和深度，将获得更加准确、清晰的超声图像。

1.3 操作原则 LUS可以在任何体位下进行(仰卧位，侧卧位或俯卧位)[12]。在各项研究中被提出的扫描方式有28区、8区、4区甚至还有前胸两区法，每种方式可应用于不同的情况。若为了更精确地对间质综合征进行定量，28区扫描方式可能是不二选择，尤其是在心脏疾病和肾脏疾病方面[13]。Jambrik[13]最早提出，在肾脏病学中，大多需要对EVLW进行定量。在重症监护的人群中，已经报道了使用八区扫描法可以良好地预测EVLW[14]。在一项肺脏超声与毛细血管楔压(PCWP)相比较的研究中，研究人员评估了4区扫描方法，并报告了4区方法也有很好的应用前景[9, 15]。28区法主要是对两侧的前胸部和侧胸部扫描，两侧胸分别是从第二肋间隙到第四肋间(左侧)、第二肋间隙到第五肋间隙(右侧)，从胸骨旁线到锁骨中线、锁骨中线到腋前线、腋前线再到腋中线，逐个肋间隙扫描，总共28个区[4]。在每个扫描区域，B线的数量被记录为0到10分，零分表示所扫描区域未探查到B线，相反的，所扫描区域若为全白的磨玻璃样改变，记为10分[13]。在慢性疾病如慢性心力衰竭、CKD患者的EVLW评估中多使用28区方法，可以更加准确地了解肺水情况，而在ICU或急诊需要更加快速地了解患者的肺水情况，8区、4区方法则是更好的选择。

2 肺脏超声在CKD患者中的临床应用

终末期肾病的患者，肾脏滤过功能极度下降，导致严重的水、钠和代谢废物潴留，过容量的液体进入肺间质、肺泡内，另外某些激素、胍类物质使肺毛细血管通透性增加，以及低蛋白血症、贫血、心脏负荷增加等综合因素，都会造成患者肺淤血加剧，进而严重影响患者的心肺功能。目前血液透析是对于终末期肾病最为有效的治疗方式，它可以及时清除患者体内的代谢废物，减轻容量负荷，降低患者病死率，提高临床疗效。但患者透析前容量状态对维持血液透析患者护理至关重要。目标体重与实际体重之间的差异可能导致慢性容量过负荷，如果对容量估计过高，或估计不足，极有可能出现透析相关性低血压，而且这两种情况都可能导致透析患者较高的心血管病死率[16, 17]。

LUS因其在评估肺水方面的高敏感性、特异性，目前成为重症医学、急诊医学及血液透析前后容量评估的研究热点。与经肺稀释热测量相比，LUS的肺水评估为识别中度和严重淤血提供了非常高的辨别力(ROC曲线下的面积分别为0.94和0.96)[14]。在出现任何临床症状或功能障碍之前，在甚至没有观察到血气或胸部X线检查结果发生变化的阶段，B线的数量在肺淤血过程中非常早地就开始增加[18]。在心脏病学中，尤其是B线评分≥15时，LUS评估的B线与复杂的失代偿参数(临床淤血评分，二尖瓣舒张早期血流峰值速度与二尖瓣环舒张早期运动峰值速度的E/E0比值和NT-proBNP浓度)显著相关[19]。根据相关研究，即使在无症状的CKD患者中，超过一半的患者有中度至重度肺淤血[20]。无症状的肺淤血、肺水肿若在血液透析前未能明确评估，将会给患者带来一些难以预料的隐患。在肾病晚期合并心力衰竭患者中，严重肺淤血(B线>60 条)患者死亡率比轻度或中度肺淤血(B 线>15 条)高 3.2 倍[21]。有研究表明，在肾衰竭患者接受血液透析时，B线的实时动态变化与过多容量清除有相关性[22, 23]。这些发现证实了与胸部X线片相比，LUS在肺水肿严重程度的即时和动态反馈中的临床优势[24]。

多项研究已经证明B线数量对心衰或慢性肾衰透析患者再住院率和死亡率也具有一定的预测作用。在急性心衰中，出院时使用28区法，LUS有15条或更多B线的患者因心力衰竭再入院或死亡的风险增加超过5倍[4]。在慢性肾衰竭血液透析治疗后，LUS同样可通过B线数量对患者预后进行预测。Zoccali[21]表明，非常严重的肺充血患者(B线>60)会有全因死亡率和心脏事件增加的风险。Volpicelli等[25]研究表明，在因失代偿性心衰住院治疗的患者中，B线在平均(4.2±1.7)d的医疗治疗后大部分被清除。LUS在监测患者经治疗之后肺淤血减少上是一个非常有利的工具。

在CKD患者血液透析前后，肺脏超声的动态监测液体变化的临床作用已经很明确，EVLW过多的患者在血液透析之后，B线数量明显减少，这为临床的进一步诊治提供了较为准确的参考指标。2010年，床旁肺脏超声被欧洲心脏病学会认为是评估肺淤血的一种潜在的有用方法[4]。

3 其他评估血管外肺水(EVLW)的方法

临床上最早、最直接评估患者液体过量的方法是听诊肺部啰音及外周水肿的评估。另外水肿也可以在无潜在液体过量的情况下出现，如血管通透性增加、局部淤血或使用血管扩张剂治疗等，因此对诊断血管内容量过负荷的价值有限[26]。

与临床评估相比，胸部X线片在区别不同原因引起的肺水肿有相对较高的敏感性和特异性。但患者辐射剂量的累计仍然是它一个较大的不足。另外，往往病理报告和X线图像表现不能在临床上达到一致，如在慢性肾衰竭的临床和生理表现出现后，胸片表现经常会出现长达12 h的滞后[24]。所以在对EVLW的评估上，胸片不能为临床提供最及时的肺水情况。

PiCCO监测仪是一种对重症患者主要血流动力学参数进行检测的工具，利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步的测量血液动力监测和容量管理，是目前临床评估患者EVLW和胸内血容量最为有效的监测方法。这种方法可以对患者容量状态进行连续性、动态性评估，敏感性、特异性都非常高。然而，其需要为患者放置中心静脉导管和动脉导管，为一项有创检查。并且这项仪器监测价格昂贵，操作具有一定的风险，所以不能作为一种重复性高、操作方便的评估EVLW的技术。

生物电阻抗分析已被认为是一种无创且直接的床旁技术，可用于测量身体容量状态， 它既经济，安全，便携，还提供脂肪和肌肉组织成分的信息[4]。所以也被认为是一种测量EVLW非常有价值、有前途的检查技术，甚至可以认为是测量体内水量的金标准。但此方法易受很多因素影响，如起搏器、营养状态、测量方式等，对患者要求较高，所以对于临床虽能提供较准确的信息，但局限性较多，部分患者可能无法适用。

4 展望与不足

LUS是一项最为简便、直接、经济的评估EVLW的床边技术。在急诊医学、重症医学、心脏病学及肾脏病学方面都具有较大的应用潜力。正如上文讨论过的，在肾脏病学中，它作为诊断和预后工具的作用已经明确，但是它的临床效用还需要通过更多的随机试验来确认[4]。而且肺脏超声中B线的学习较为简单直接，通过一个小时的培训就能使用便携超声仪进行 B 线的检查，达到经验丰富的专家使用顶级超声仪同样的效果[27]。

根据患者的自身状况，肺超获取的图像也不尽相同，脂肪层较厚的或具有皮下气肿的患者，就为清晰的肺超图像的获取增加了难度。重要的是要强调B线具有有限的特异性，水肿B线不能轻易地区别于与间质纤维化相关的B线，如在系统性硬化症中发现的B线[28]。这种情况下，需要患者的临床相关信息或超声心动图进行鉴别。另一个重要的限制是B线不能用于评估容量不足。然而，最近证实，透析前容量不足与血液透析患者死亡风险增加有关(风险比：2.03; 95%CI，1.32～3.12)[3]。

综上所述，肺脏超声在CKD患者EVLW评估中具有非常有前景的应用价值。可以通过评估患者肺部B线的数量来评价患者容量状态。对终末期肾病患者血液透析前后液体变化也具有较高的评估效用。目前，超声波已在急诊或肺部病变中得到应用，但还需要进一步普及，尤其是需要应用到基层医院。所以肺脏超声在临床上的预测及指导作用还需要通过大量的临床实践来证实。