黄连解毒汤对脓毒症患者肠内营养供给量及营养支持时间的影响

郦岳 王益斐 朱伟东 马黄钢 周杨 李国法

[摘要] 目的 研究黃连解毒汤对脓毒症患者肠内营养不耐受的情况发生和供给量及营养支持时间的影响。 方法 选取2018年1月～2019年9月收住诸暨市中医院ICU的符合“毒热证和瘀血证”的脓毒症患者78例，随机分为对照组（常规西医治疗）与干预组（黄连解毒汤治疗），每组各39例，分析两组患者肠内营养热卡达标率，目标热卡达标时间，血清清蛋白、前白蛋白、血红蛋白和转铁蛋白的各项营养指标，并观察机械通气时间、ICU住院时间和60 d死亡率的整体预后指标。 结果 对照组喂养不耐受总发生率为66.67%，干预组为23.08%，干预组明显低于对照组（P<0.05）。对照组与干预组的耐受情况相比，第10天、第14天，干预组耐受情况明显升高（P<0.05）。干预组患者血清清蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平在第7天、第10天和第14天显著高于对照组（P<0.05）。干预组患者机械通气时间、ICU住院时间明显短于对照组（P<0.05），干预组患者60 d病死率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 黄连解毒汤能减少肠内营养不耐受的发生，早期达到目标热卡，改善患者的营养状况，缩短机械通气时间和ICU住院时间。

[关键词] 黄连解毒汤;脓毒症;肠内营养;营养支持时间

[中图分类号] R277.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）35-0096-05

[Abstract] Objective To study the effect of Huanglian Jiedu Decoction on the incidence of enteral nutritional intolerance， the supply amount and nutritional support time in patients with sepsis. Methods A total of 78 sepsis patients with "toxic heat syndrome and blood stasis syndrome" who were admitted to the ICU in Zhuji Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2018 to September 2019 were randomly divided into the control group （treated with conventional western medicine treatment）， the intervention group（treated with Huanglian Jiedu Decoction）， with 39 cases in each group. The intestinal nutritional heat calories compliance rate， target heat calories compliance time， albumin， prealbumin， hemoglobin， and transferrin in the two groups were analyzed. Overall prognostic indicators of mechanical ventilation time， ICU hospital stay， and 60-day mortality were observed. Results Comparative analysis of feeding intolerance in the two groups showed that the incidence of feeding intolerance in the control group was 66.67%， the incidence of feeding intolerance in the intervention group was 23.08%， and the incidence of feeding intolerance of the intervention group was lower than the control group（P<0.05）. Compared with that of the control group， the tolerance of the intervention group increased significantly on the 10th and 14th days（P<0.05）. The levels of albumin， prealbumin， hemoglobin， and transferrin in the intervention group were significantly higher than those in the control group on the day 7， 10， and 14（P<0.05）. The mechanical ventilation time and ICU hospitalization time in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）， and the 60-day mortality rate was lower in the intervention group than in the control group， but there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion Huanglian Jiedu Decoction can reduce the incidence of enteral nutrition intolerance， reach the target heat calories early，improve the nutritional status of patients， shorten the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time.

[Key words] Huanglian Jiedu Decoction; Sepsis; Enteral nutrition; Nutritional support time

脓毒症是重症监护室（ICU）最为常见的一种比较复杂的关系到患者生命的临床综合征[1]。脓毒症的主要特征是宿主对感染的全身炎性免疫反应，后期伴随较为严重的感染、创伤、休克等危险疾病，脓毒症病因复杂，但可供选择的治疗方案十分有限，尽管临床研究不断进步，医护人员水平也相对提高，对于脓毒症病理和发病机制的了解水平也不断上升，但脓毒症的发病率仍然呈上升趋势，且因为该病的死亡率居高不下，在感染领域仍是研究的重点[2-3]。脓毒症的发病最容易导致胃肠功能受损，主要原因是胃肠道细菌定植，应激状态下会导致肠道血流量减少、肠功能受损、胃黏膜萎缩、胃肠平滑肌变薄、胃肠蠕动无力、消化酶活性降低[4]。所以要注重肠内营养以保护重症患者的胃肠功能、促进胃肠蠕动、提高局部和全身免疫功能，以改善预后，故营养实施已成为脓毒症患者治疗的重要组成部分，在救治中发挥重要的作用。然而，脓毒症患者急性期胃肠道麻痹、肠内营养不耐受，致使营养理论和临床实践有较大差距，事实上脓毒症患者广泛存在喂养不足、营养不良的状况[5]。黄连解毒汤原载于《肘后备急方》，由黄连、黄柏、黄芩、桅子组成，被视为清热解毒的代表方，具有泻火解毒之功效，主治一切实热火毒、三焦热盛之证。黄连解毒汤广泛应于治疗火热炽盛证引起的各系统疾病，是典型的证候类药物[6]。有研究显示，黄连解毒汤可以缓解脓毒症的症状[7]。因此，提高肠内营养耐受性和规范医护人员的肠内营养流程是当前营养实施面临的两个重要难题。本研究以“规范化肠内营养流程”为临床实践的依托，充发挥中医药特色提高肠内营养耐受性，改善脓毒症患者的预后工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，选取2018年1月～2019年9月收住诸暨市中医院的脓毒症患者78例，随机分为对照组（常规西医治疗）与干预组（黄连解毒汤治疗），每组各39例。西医诊断标准：（1）参照2016年SEPSIS 3.0脓毒症诊断标准，脓毒症是宿主对感染反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，SOFA评分增加≥2分。（2）开始机械通气4 h内，且预计机械通气时间大于24 h机械通气[7]。中医诊断标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效的标准》执行，热毒证主症为高热持续不退，舌质红绛，脉数;次症为烦躁，神昏、恶心呕吐;瘀血证主症为紫绀，神昏谵语，舌质紫暗，脉涩或沉迟;次症为气促喘憋，气短无力，斑疹隐隐。符合1项主症+1项次症即可确诊[8]。确诊为脓毒症的患者，年龄21～84岁，心率>90次/min，呼吸>30次，PaCO2<32 mmHg，白细胞计数>12×109/L，未成熟粒细胞>10%，并签署知情同意书。排除标准：存在其他疾病综合征者，患有急性心肌梗死者，急性中毒者，精神疾病者，胃肠道功能衰竭、腹腔内感染和肠梗阻者，拒绝签署知情同意书者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

本研究采用随机对照试验，使用常规西医治疗作为对照组（n=39），使用黄连解毒汤联合常规西医治疗（液体复苏、抗感染、血管活性药物、机械通气等工作）为干预组（n=39）。

1.2.1 对照组  根据2016年国际脓毒症指南给予治疗，休克患者早期EGDT、呼吸循环支持，积极抗感染、维持水电解质及酸碱平衡，血流动力学稳定者尽早行肠内营养支持[9]。共14 d，给予液体复苏、抗感染、血管活性药物使用，机械通气等在内的常规治疗。

1.2.2 干预组  给予黄连解毒汤，每次100 mL，初始泵入速度为20 mL/h，每天2次，疗程为14 d。给予包括液体复苏、抗感染、血管活性药物使用，机械通气等在内的常规治疗。

78例患者设定的目标热卡量相同，在确诊脓毒症后24 h内置入鼻空肠营养管，经X线摄片确定营养管的准确位置。每日计算辅助肠内营养的量，在胃肠内营养支持可以提供80%的目標热卡量时，减少或停止辅助肠外营养支持，14 d后停药一周，再开始下一个疗程用药。两组患者保证25～30 kcal/（kg·d）的热卡摄入和1.5 g/（kg·d）蛋白质的摄入，热卡的达标率标准为前3 d为30%，第3～7天为60%，第7天以后为100%。

1.3 观察指标

按照第3天、第5天、第7天、第10天、第14天的时间点收集各项指标。然后进行样本留存，按照确定的收集各项指标的时间点，进行指标收集，每时间点的清晨抽取空腹外周静脉血5 mL送检。测量肠内营养耐受性评分，肠内营养耐受性评分耐受评分包含10个小项，每个小项5分，耐受为5分，一般3分，不耐受0分。统计肠内营养热卡达标率、目标热卡达标时间。采用瑞士罗氏公司自动生化分析仪检验血清清蛋白、前白蛋白、转铁蛋白各项营养指标，利用血红蛋白检测仪检测血红蛋白的营养指标，并观察机械通气时间、ICU住院时间和60 d死亡率的整体预后指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间采用t校验;计数资料用频数、率表示，组间比较采用Person χ2检验，重复测量用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

两组治疗前平均年龄、BMI、APACHEⅡ评分、SOFA评分、确诊后开始肠内营养时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者的基脏器受损情况，感染部位以及基础疾病比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组喂养不耐受情况疗效比较

对照组不耐受人数26例，喂养不耐受总发生率为66.67%，干预组不耐受人数9例，喂养不耐受总发生率为23.08%，干预组显著低于对照组（P<0.05）。对照组与干预组的耐受情况相比，第3天、第5天、第7天比较，差异无统计学意义（P>0.05），第10天、第14天，干预组耐受情况明显升高（P<0.05）。见表2。

2.3 两组热卡达标率和达标时间比较

干预组未达标人数（5例）显著低于对照组（17例）（P<0.05），热卡达标率和达标时间情况，干预组第5天、第7天、第10天、第14天热卡达标率均高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组各项营养指标比较

对照组和干预组患者的血清清蛋白、前白蛋白、血红蛋、转铁蛋白在第3天、第5天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。第7天、第10天和第14天，干预组患者血清清蛋白、前白蛋白、血红蛋、转铁蛋白水平显著高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者整体预后指标分析

干预组患者机械通气时间、ICU住院时间明显低于对照组（P<0.05），干预组患者60 d病死率低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

脓毒症是创伤与感染的多发因素，患者本身机体对细菌、病毒、真菌等产生全身剧烈的炎症反应，从而导致机体免疫下降和微循环障碍等临床综合征[10-11]。脓毒症患者一般会出现代谢分解加快、营养障碍，蛋白质无法合成，且其分解也逐渐增强，消耗能量增加，引起低蛋白血症的发生，长此以往，如不及时治疗，患者的抵抗力慢慢下降，身体会出现代谢紊乱的现象，导致死亡率成倍增加[12-13]。所以，临床上需要采取及时有效的治疗方案，给予患者营养支持，营养支持主要以肠内营养方式为主，因为肠内营养能够提供更为全面的营养物质让患者吸收，保护肠道屏障的功能，促进肠道蠕动、消化。而黄连解毒汤可以防止肠内细菌和毒素的全身吸收。

对照组不耐受人数26例，喂养不耐受发生率为66.67%，干预组不耐受人数9例，喂养不耐受发生率为23.08%，干预组显著低于对照组（P<0.05）。对照组与干预组的耐受情况相比，第3天、第5天、第7天比较，差异无统计学意义（P>0.05），第10天、第14天，干预组耐受情况明显升高（P<0.05）;干预组未达标人数显著低于对照组（P<0.05），热卡达标率和达标时间情况，干预组第5天、第7天、第10天、第14天热卡达标率均高于对照组，但组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明黄连解毒汤的长效作用能阻止肠内细菌和毒素的吸收，增强肠内免疫力，使患者热卡达标率逐渐上升。研究显示肠内上皮细胞及肠道酶菌系统是吸收的主要屏障，研究中药肠吸收动力学可以了解肠内酶及其细胞的屏障作用对药物吸收的影响[14]。脓毒症病因主要以温热之邪为主，该病发病急骤，病死率高[15]。黄连解毒汤始载于《肘后备急方》，名见于《外台秘要》，由黄连、黄芍、川黄柏、桅子组成，其中黄连为君药，归心经，可清泄传变后厥少之火[16-17]。根据现代药理学及医学方解研究，黄连解毒汤中各味药的有效成分如小檗碱、黄连素等均具有一定的抗感染作用，可用于治疗消化性溃疡[18]。

两组患者的血清清蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白在第3天、第5天比较，差异无统计学意义（P>0.05）。第7天、第10天和第14天，干预组患者血清清蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平显著高于对照组（P<0.05）。说明黄连解毒汤对脓毒症患者治疗后营养蛋白呈现上升趋势，能使营养早期达标，满足患者肠内营养需求。这与王磊等[19]研究结果一致，黄连解毒汤可促进肠内营养吸收。对机械通气时间、ICU住院时间，黄连解毒汤干预后会明显升高，研究发现给予肠内营养可有效改善患者预后[20]。给予黄连解毒汤干预可以有效降低患者的住院时间，提高患者生存质量，对脓毒症患者治疗起到保护作用[21]。

综上所述，针对毒热证及瘀血证脓毒症患者，使用黄连解毒汤能减少肠内营养不耐受的发生，早期达到目标热卡，改善患者的营养状况，缩短机械通气时间和ICU住院时间，从而减少医疗费用的支出，具有一定的社会经济效益。

[参考文献]

[1] Sugawara H，Matsuura K.Is may and thurners original article appropriate for characterizing the iliac Vein compression syndrome[J]. Internal Medicine，2016，55（15）：2127-2129.

[2] 馬晓媛，田李星，梁华平.中西医结合诊治脓毒症的现状及思考[J].中华卫生应急电子杂志，2015，44（6）：13-17.

[3] Dragana M，Dragana S，Davor Z. Risk factor for phlebitis：A questionnaire study of nurses' perception[J].Revista Latino-Americana de Enfermagem，2015，23（4）：677-684.

[4] Malgor RD，Alalahdab F，Elraiyah TA.A systematic review of treatment of intermittent claudication in the lower extremities[J].Journal of Vascular Surgery，2015，61（3）：54-73.

[5] Harenberg J. Review of pharmacodynamics，pharmacokinetics，and therapeutic properites of sulodexide[J]. Medicinal Research Reviews，2015，18（1）：1-20.

[6] 王林，罗苑苑，陶如.黄连解毒汤加减治疗热毒型脓毒症临床研究[J].中医学报，2017，14（8）：151-267.

[7] 薛艳清，杨晓玲，武登海.黄连解毒汤联合瑞舒伐他汀对高血压合并高脂血症患者氧化应激和血管内皮功能的影响[J].河北医药，2018，40（20）：46-49.

[8] Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock （Sepsis-3）[J].Jama，2016，315（8）：775-787.

[9] Hongmei G，Junli Y，Ling L，et al. Clinical study of acute gastrointestinal injury classification in early enteral nutrition in patients under intensive care[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2014，26（4）：214-218.

[10] 杨利勇，黄丽，邱奉敏.中西医结合治疗脓毒症对C-反应蛋白和降钙素原影响[J].实用中医药杂志，2015，11（24）：14-16.

[11] 于彤彧，高巧营.大黄通过调控紧密连接蛋白治疗大鼠脓毒症[J].中国实验方剂学杂志，2016，（13）：146-149.

[12] 吕波，李兰，陈立.通腑理肺汤结肠透析联合纤维支气管镜肺泡灌洗对肺炎合并脓毒症患者临床疗效影响[J].贵阳中医学院学报，2017，34（1）：48-52.

[13] 石昆.重症患者早期肠内营养支持治疗方法的探讨[J].医学信息，2015，28（22）：108-110.

[14] 魏鋒，洪志敏，董海涛.ICU重度脓毒症的流行病学特点及预后影响因素的分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（10）：37-52.

[15] 黄鑫，郭力恒，马世玉，等.黄连解毒汤对脓毒症大鼠的心脏保护作用[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012， 10（6）：710-712.

[16] 李翀，翁书和，梁莉萍，等.黄连解毒汤对脓毒症模型小鼠肺损伤的保护作用及其机制研究[J].江苏中医药，2018，50（3）：79-82.

[17] 张鹏晖，张建亭.黄连解毒汤药理作用研究进展[J].安徽中医药大学学报，2012，47（6）：39-41.

[18] 方雪琴.黄连解毒汤药理作用研究进展[J].中成药，2015，37（10）：2254-2259.

[19] 王磊，朱珲莹，何健卓，等.加味黄连解毒汤灌肠联合电针干预对重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍的影响[J].中国中西医结合杂志，2015，35（8）：966-970.

[20] 陈康，刘伯飞，顾小宇.不同营养供给方式对无胃肠道功能障碍脓毒症患者血糖控制和胃肠功能障碍发生的影响[J].蚌埠医学院学报，2015，40（10）：1341-1343.

[21] 蒋辉.加味黄连解毒汤灌肠对重症腹部外科术后患者胃肠功能障碍的影响[J].现代中西医结合杂志，2016， 25（34）：3829-3831.

（收稿日期：2020-07-25）