从三焦气化理论探讨张福利教授治疗糖耐量减低的经验

黎彦麟 刘璐佳 田苗

[摘要] 糖耐量减低（IGT）是糖尿病的前期阶段，若不及时治疗，随着时间的延长会增加2型糖尿病的发生率，亦会增加发生心血管疾病的风险。然而IGT阶段具有高度的可逆性，若能积极干预可有效预防其发展为糖尿病。张福利教授根据多年临证经验，认为IGT在中医属三焦病范畴，主张IGT存在以“三焦失运”为本、“痰湿瘀热”为标的病机特点，创新性地提出在三焦气化理论的指导下以分消走泄法为治疗原则，遣方用药以温胆汤为核心，进行加减化裁，创立化瘀温胆汤，奏疏利三焦，湿热、气血同治之功，标本兼顾，疗效极佳，并附医案印证，为IGT的治疗提供了新的思路。

[关键词] 糖耐量减低;三焦气化;分消走泄法;化瘀温胆汤;验案

[中图分类号] R246.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）03（a）-0139-04

[Abstract] Impaired glucose tolerance （IGT） is the early stage of diabetes. At this stage， if not treated in time， the incidence of type 2 diabetes will increase with time， and it will also increase the risk of cardiovascular disease. However， this stage is highly reversible， so active intervention can effectively prevent the development of diabetes mellitus. According to professor Zhang Fuli′s many years of clinical experience， IGT belongs to the category of triple energizer disease in traditional Chinese medicine. Professor Zhang claimes that IGT is characterized by pathogenesis based on the “loss of sanjiao” and “phlegm dampness and blood stasis heat”. Based on this innovative proposal， under the guidance of the theory of triple energizer gasification， the treatment principle is the method of separation， elimination and drainage. And with Wendan Decoction as the core， to add and subtract. Then create the Huayu Wendan Decoction. It has the effect of dispersing and benefiting sanjiao， treating both dampness and heat qi and blood， taking into account both the specimen and the specimen， with excellent curative effect. In addition， the medical record is attached in the article， which provides a new idea for the treatment of impaired glucose tolerance.

[Key words] Impaired glucose tolerance; Triple energizer gasification; Separate elimination and discharge method; Huayu Wendan Decoction; Proven cases

糖耐量减低（IGT）又称无症状性糖尿病、隐性糖尿病，是指血糖介于正常稳态血糖和糖尿病高血糖之间代谢异常状态，是糖尿病前期阶段[1-2]，亦属心血管疾病的危险因素之一[3]。其诊断标准为空腹血糖 <5.6 mmol/L，口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖为7.8～11.1 mmol/L[4]。目前，我国糖尿病前期的患病率逐年升高，已高達35.7%[5]，其中90%以上患者都会进展为糖尿病[6]，而一旦确诊为糖尿病，将会对患者的工作、生活产生严重影响[7]。然而IGT阶段具有高度的可逆性，若在此阶段即给予积极有效的干预治疗，则有可能将患者的糖耐量逆转为正常[8]。因此，从整体把握IGT的病机，寻找更为有效治疗IGT的方法，成为当今预防糖尿病发生亟待解决的重要问题。

IGT属于祖国医学“脾瘅”范畴[9]，其描述最早见于《黄帝内经·素问》卷十三第四十七《奇病论篇》中，“夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其清气，液在脾，令人口甘，此肥羹之所致也。此人必数食甘美而多肥者，令人内热，甘者令人满，故其气上溢转，转为消渴”[10]，提出脾瘅多因肆食肥甘厚腻，中焦内蕴湿热，升降之机有窒，津液代谢失衡而发生，是消渴病的前期征兆。近年来中医学关于IGT的病机假说逐渐增多，亦有多项研究证实[11-14]，中医药在“脾瘅”的治疗上疗效满意、优势明显。张福利教授为省级重点学科学术带头人，黑龙江省名中医，博士研究生导师，从事温病学理法方药的临床、教学及实验研究30余年，擅长运用中医经典理论防治代谢性疾病及各种外感、内伤疑难杂病，对于本病的治疗，张福利教授结合多年临证经验，主张在三焦气化理论的指导下治疗本病。张教授认为，三焦气化理论是中医学对机体整个代谢功能的高度概括，以三焦统领脏腑、协调体内精、气、津、液、血的代谢平衡，是中医整体观思想的具体体现[15]，应用到本病的治疗中最为合适。基于此，本文总结张福利教授从三焦气化论治IGT经验，旨在完善中医传统理论在防治IGT领域中的理论及临床应用。

1 三焦气化理论源流

三焦一词首见于《内经》[16]，《素问·金匮真言论篇》有言：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳。”明确三焦为中医藏象学说中一个特有的名词，属六腑之一[17]。历代医家对关于三焦位置、形态、实质等的认识，至今尚未达成统一，但对其生理功能的认识，早已达成共识，且沿用至今。早在《难经》中就有对三焦功能的记载，即“三焦者，元气之使别也，主通行三气，经历五脏六腑”，指出三焦的功能之一即是通行元气;《素问·灵兰秘典论》中对三焦的生理功能描述为“三焦者，决渎之官，水道出焉”，说明三焦可调控全身水液的输布平衡;《难经·三十一难》中论述“三焦者，水谷之道”，明确了三焦还有运行水谷，协助输布精微的作用[18]。此外，明代医家赵献可认识到小便的生成和排泄过程，不仅与肾、膀胱的气化相关，而且涉及上、中、下三焦，肺、脾、肾多脏的复杂过程，由此率先明确提出“三焦气化”理论，用以概括三焦水液代谢的协调平衡的生理功能[19]。

三焦如网膜，虽分上中下三焦，各有所司，然溯其根本，实为一焦，是元气、津液、水谷的共同通道，具有统领五脏六腑之气化、主导经络、营卫的内通外联的作用，亦有完成出入升降、吐故纳新的代谢功能，是生命活动之本。IGT的发生并非某一脏腑病变，而是涉及上、中、下三焦多个脏腑功能失调共同作用的结果，其病机错综复杂，本虚标实，非单一因素所能概括[20]。三焦气化理论涵盖了整体的代谢功能，与IGT复杂病机相契合，因此从中医整体观出发，认为IGT的发病与三焦气化失常关系最为密切。

2 三焦气化失司是发生IGT的病理基础

IGT作为糖尿病的前期阶段，大多数患者并没有多饮、多食、多尿等典型的临床表现，也没有其他明显症状，可以说是无证可辨阶段[21]。近年来，关于IGT病机的各种探究层出不穷，多数学者认为IGT是本虚标实之病，辨证也多从脏腑和气血津液两个方面入手，脏腑辨证多侧重于单一脏腑，或重于脾，或重于肾;气血津液辨证大多强调气虚、阴虚，两虚为本，血瘀、痰浊，再或痰瘀互结为标[22]。这些经典理论长期以来为临床医家所采纳，并在此基础上确立了相应的治法。但人体作为一个有机整体，处于IGT阶段时，不可能只出现某个脏器或系统功能受累，而其他环节功能正常的情况。无论是“从脾论治”“从肾论治”，从“痰”“瘀”论治，都是側重于某一发病环节论治，无法对其整体病机进行概括。针对此现状，张福利教授临证不断摸索，并认识到三焦气化失常是导致IGT发生的关键，这与部分医家的想法一致[23]。张福利教授强调，三焦气化涉及多个脏器的复杂过程，呼吸升降、水谷往来、津液环流，皆待此以通达。三焦气化功能正常，气血津液化生有源、气机升降有序，则阴平阳秘。但若任何一脏腑气化功能发生异常，则三焦气化功能失常，气血津液化生及输布障碍，痰浊、血瘀等病理产物也随之产生。

通过长期对IGT病机的分析和研究，我们认为饱食无度、偏嗜烟酒、膏粱厚味等不良生活习惯是很多“现代生活方式病”聚集发病的根源。饮食不节，胃虽交纳而脾不运化，脾胃功能失调导致水谷精微运化布散紊乱，三焦功能失司，水液代谢失常，气机不畅，浊气壅滞而生湿浊、痰湿，弥漫三焦，阻碍气化，是形成IGT的主要病理基础;久坐不动，气机郁滞不畅，气血津液紊乱;忧思烦劳过度，肝郁犯脾，而致脾失健运，湿浊内困。综上，诸因或独或合，致使三焦水道不通，津液代谢紊乱，水湿不化，气津不布，停聚为痰，痰湿瘀浊蕴蒸日久而成湿热瘀热，继而形成IGT“三焦失运”为本、“痰湿瘀热”为标的病机。

3 分消走泄三焦法治疗IGT

张福利教授临证认为三焦气化失司贯穿于IGT发生和发展的始终，是IGT发生的关键，提出调节三焦枢机论治IGT，可谓驾简驭繁。故在IGT的治疗上，以三焦气化理论为依据，紧扣IGT“三焦失运”为本、“痰湿瘀热”为标的病机特点，以分消走泄三焦湿热、通利三焦为治疗原则。

“分消走泄”法是清代名医叶天士首次提出，他在《温热论》中明确论述：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或温胆汤之走泄。”[24]所谓“分消”当以杏仁、厚朴、茯苓之类宣气化湿之品为首选，开上、宣中、渗下，宣展气机，因势利导三焦湿热，使三焦湿热分道而消;叶天士又举温胆汤释“走泄”，旨在用有流动不居之性的药物，使湿热病邪外泄。叶天士提出的分消走泄法即是用宣气化湿之品以宣展气机，疏利三焦，泄化三焦邪热痰湿。后代医家吴鞠通、王孟英等在此基础上，又多有发扬，灵活应用于湿热病机为主导的多种病证[25]。

导师张福利教授基于IGT“三焦失运”为本、“痰湿瘀热”为标的病机特点，在“分消走泄”法指导下，遵叶天士“初病湿热在经，久则瘀热入络”之旨[26]，运用独到的湿热同治，气血同调的复合治法，选择“分消走泄”法代表方温胆汤为主方，在其核心药物基础上进行加减，创立化瘀温胆汤。其药物组成包括法半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、黄芩、葛根、三七、酒芍、生姜、大枣、甘草。且张福利教授已开展相关理论、临床及实验研究，从多角度证实了本方的有效性[27-30]。细审此方，方中半夏、陈皮、枳实合用，辛开苦降，调畅气机，行气化痰，亦可增进苦寒之竹茹清化热痰之功。茯苓在方中淡渗利湿，利尿逐邪，更是治痰主药之一，与甘草合用，健脾以升清，与陈皮、茯苓一起，提高运化水谷之力，增强气化功能，去除体内痰湿之邪。在此基础上加黄芩，清热燥湿，尤以清郁热力强，与半夏、枳实、竹茹相配，调理气机，增加清热化湿之效。此外，葛根性甘凉，于清热之中，可鼓舞脾胃清阳之气上升，升清化浊，滋阴生津，利于气化。三七止血作用强，且有补虚作用，被称为“止血圣药”，而用于本方可谓点睛之笔，取其入血分以化瘀除血热的作用。酒芍善通血脉，与甘草配伍，酸甘化阴，化生津血，亦可制约温燥，防营亏火旺。纵观全方，诸药配伍，温清、苦辛并用，升降相宜，气机调达，共奏通利三焦之功。如此，应用此方疏利三焦，气血同调，标本兼顾治疗IGT，甚为合宜，临床疗效显著。

4 临床验案

患者，男，46岁，身高178 cm，体重90 kg，2018年3月6日初诊，就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院内科门诊。主诉：长期饮酒应酬，4个月前体检发现血脂高，空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2 h血糖10 mmol/L左右，无其他不适。舌质略红，舌苔白腻，脉沉。中医诊断：脾瘅;西医诊断：IGT。治疗给予化瘀温胆汤内服，处方：法半夏10 g、竹茹10 g、枳实10 g、陈皮15 g、茯苓15 g、葛根15 g、三七15 g、酒芍15 g、黄芩10 g、生姜5 g、大枣15 g、甘草15 g。20剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊（2018年3月26日）：服药20 d后空腹血糖5 mmol/L，餐后2 h血糖6 mmol/L，服药期间体重下降8.5 kg，舌质略红，舌苔略腻，脉沉转有力。嘱患者原方减量服用20剂（2日1剂）。停药至今，电话随访，未再复发。

按：患者空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2 h血糖10 mmol/L左右，诊断为IGT（脾瘅）。患者平素饮酒，坐多动少，体型偏胖，舌苔白腻，属湿热困阻三焦，郁遏气机之证。根据患者病情，导师从三焦论治，治疗上处以化瘀温胆汤口服，即以温胆汤为核心，遣方立意旨在调适气机，分消疏达三焦湿热。患者脉沉，气化无力，加葛根升发阳气，增强气化，鼓邪外出，黄芩清热，以达湿热同治之效，用三七、酒芍以理气活血化瘀，气血同治，调畅气机，以分消走泄之法，气血和通，促使病邪外达。此外，因湿热性疾病每多难缠，难以速去，整势虽挫，尚多枝节，故在症状消除后，频频煎服，才可水到渠成。

5 小结

近年来，由于人们生活水平的提高，不健康的饮食、生活习惯逐渐增多，使IGT的患病率呈显著增长态势。IGT阶段作为预防糖尿病的重要时机，若能对患病人群进行早期积极干预，对于逆转其高血糖状态，降低糖尿病的发生率和减少各种并发症都具有重要意义。然临床所见IGT患者，大多临床表现轻微，没有明确的临床指征，治疗上常常无的放矢。本文基于三焦气化理论探讨IGT的病机特点及治疗方法，总结导师经验，概括IGT病机总属三焦气化失司，治疗上应把握三焦水液气化这一枢纽，在分消走泄调畅三焦气化功能基础上，随证加减，形成湿热、气血同治的复合治法，多靶点综合调治IGT，临床疗效满意，有“未病先防”和“既病防變”之效，为中医药防治IGT提供新的思路及理论依据。

[参考文献]

[1]  王国珍，曾胜，江汉奇，等.自拟健脾理气祛瘀方联合二甲双胍对糖耐量减低患者胰岛素抵抗的影响[J].中国医学创新，2019，16（18）：67-70.

[2]  Santilli F，Zaccardi F，Liani R，et al. In vivo thromboxane-dependent platelet activation is persistently enhanced in subjects with impaired glucose tolerance [J]. Diabetes Metab Res Rev，2019，2019：e3232.

[3]  张栋蔚，王余民，徐琎.清热养阴补肾方干预治疗糖耐量减低的临床观察[J].河北中医，2018，40（11）：1679-1681.

[4]  葛均波，徐水建.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：741.

[5]  Wang L，Gao P，Zhang M，et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013 [J]. Am Med Assoc，2017，317（24）：2515-2523.

[6]  Adam G Tabák，Herder C，Rathmann W，et al. Prediabetes：a high-risk state for diabetes development [J]. Lancet，2012，379（9833）：2279-2290.

[7]  刘明辉，高俊峰.综合疗养康复对老年糖耐量减低患者预后的影响分析[J].中国疗养医学，2019，28（8）：838-839.

[8]  王亮萍，张志明.阿卡波糖对糖耐量减低患者的血糖、血浆同型半胱氨酸及CRP的影响[J].实用糖尿病杂志，2019，15（1）：47-48.

[9]  侯宁，黄飞翔.糖耐量减低的中医病因论治探究[J].糖尿病新世界，2017，20（3）：193-196.

[10]  江勋.从“郁热”论治2型糖尿病[J].江西中医药，2017， 48（4）：14-15.

[11]  林燕，邱英明.复方玉泉饮治疗气阴两虚型糖耐量减低35例[J].福建中医药，2019，50（4）：7-8，11.

[12]  徐国海，严军，胡春平，等.连兰六君煎对糖耐量减低患者血清瘦素、尿酸、血脂的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（18）：1951-1954，2019.

[13]  王国珍，曾胜，刘文豪.自拟健脾理气祛瘀方改善糖耐量减低患者胰岛素抵抗的疗效观察[J].海南医学，2017，28（14）：2352-2353.

[14]  梁静华，冯臻谛，冯胜奎，等.黄芪汤加减联合埋针疗法治疗糖耐量减低临床观察[J].河北中医，2017，39（1）：109-113，134.

[15]  夏瑢.中医三焦气化理论的应用研究——对糖尿病病变机制的再探索[J].中华中医药学刊，2008，26（3）：532-534.

[16]  刘贯华，闫东艳，张怀亮.张怀亮教授三焦辨证新论[J].吉林中医药，2019，39（2）：144-147.

[17]  马宁.六腑的胚胎发生学探析[J].山东中医药大学学报，2018，42（6）：488-495.

[18]  田合禄.《黄帝内经》三焦说探源[J].浙江中医药大学学报，2018，42（1）：1-7.

[19]  谢薇，汪剑.由“三焦气化”浅议“治下焦如权”之法[J].云南中医中药杂志，2018，39（5）：30-33.

[20]  赵进东，方朝晖.不同辨证方法论糖耐量减低的中医病因病机[J].中国中医基础医学杂志，2013，19（11）：1251-1253，1260.

[21]  陈良珍，吴志春.护理干预对糖尿病前期人群2型糖尿病发生率的影响[J].糖尿病新世界，2017，20（15）：123-124.

[22]  琚婉君，杨宏杰，郑敏，等.中医药治疗糖耐量减低的研究进展[J].上海中医药大学学报，2008，22（6）：81-84.

[23]  刘卫红，张蕾，颜贤忠，等.以三焦气化理论指导脂代谢紊乱等代谢性疾病的治疗[J].辽宁中医杂志，2011，38（1）：42-43.

[24]  林培政，谷晓红.温病学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012.

[25]  齊振强，李伟.分消走泄在慢性肾脏病湿热证治疗中的应用[J].中华中医药杂志，2018，33（5）：1941-1944.

[26]  张学彬.病络学说在中医病机中的探究及其临床应用研究[D].北京：中国中医科学院，2018.

[27]  李三念，廖忠筹，张福利.气味配伍理论在温病辨证体系下的应用与意义初探[J].上海中医药杂志，2019，53（1）：48-51.

[28]  田苗，马伯艳，张贺，等.化瘀温胆汤对糖耐量低减大鼠肝细胞线粒体SOD及MDA水平的影响[J].中医药学报，2018，46（2）：33-35.

[29]  王甜甜，谭杰军，张福利.张福利运用分消走泄法治疗糖尿病糖耐量减低经验[J].山东中医杂志，2016，35（6）：542-543.

[30]  韩裕璧.化瘀温胆汤对糖耐量低减大鼠胰岛素抵抗及AMPK信号通路的影响[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2017.

（收稿日期：2019-10-30  本文编辑：李亚聪）