22例高级别B细胞淋巴瘤非特指型的临床分析

李佳音，张明智

(郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052)

2016年新版WHO淋巴瘤修订分类提出“高级别B细胞淋巴瘤(high grade B-cell lymphoma, HGBL)”的定义[1-3]。其中包括2种类型：1)HGBL,伴有MYC和B细胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2, Bcl-2)(或)Bcl-6基因重排，又称为“双打击”或“三打击”淋巴瘤(double- and triple-hit lymphomas, DH/TH)，即存在MYC重排，同时伴有B淋巴细胞瘤Bcl-2或Bcl-6基因重排的B细胞淋巴瘤；2)高级别B细胞淋巴瘤-非特指型(high grade B-cell lymphomas-not otherwise specified, HGBL-NOS)，即形态学介于Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma, BL)和弥漫大B细胞淋巴瘤(diffused large B cell lymphoma, DLBCL)之间，不含有MYC和Bcl-2(或)Bcl-6基因易位的淋巴瘤[4-5]。

HGBL-NOS发生率较低，主要发生于成年人，该肿瘤具有极强的侵袭性，且生存期较短，超过半数的患者初诊时即出现广泛的、结外部位的累及[6]。对于HGBL-NOS患者，目前美国国立综合癌症网络(NCCN)指南多推荐应用利妥昔单抗联合环磷酰胺、表柔比星、长春新碱和泼尼松(R-CHOP)方案，利妥昔单抗联合依托泊苷、环磷酰胺、表柔比星、长春新碱和泼尼松(R-EPOCH)方案，或高强度治疗方案[如利妥昔单抗联合环磷酰胺、长春新碱、表柔比星和地塞米松，交替甲氨喋呤和阿糖胞苷(R-Hyper CVAD/MA)方案、利妥昔单抗联合环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、阿糖胞苷和甲氨喋呤，交替依托泊苷、异环磷酰胺、阿糖胞苷和甲氨喋呤(R-CODOX-M/IVAC)方案等]，尚无最佳推荐治疗方案。

由于HGBL-NOS发病率低，临床少见，其病因及发病机制至今尚不清楚[7]，诊断需依据临床资料、细胞形态学、免疫组织化学、细胞遗传学和分子生物学特征综合考虑，所以为了提高对该病的认识，本研究对郑州大学第一附属医院收治的HGB-NOS患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床病理学特征，以提高对该类肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究纳入的22例患者均为郑州大学第一附属医院2013年1月至2019年6月收治的经病理学确诊且资料完整的HGBL-NOS患者，病理切片均经2位以上经验丰富的病理科医师观察并独立诊断,病理结果参照WHO淋巴造血系统肿瘤分类，并结合细胞形态学、免疫组织化学、细胞遗传学和分子生物学特征综合考虑进行诊断分类，如诊断意见不一致，则进一步会诊病理切片。双表达淋巴瘤(double expressor lymphoma, DEL)定义为：通过免疫组织化学检测MYC蛋白表达率≥40%，Bcl-2蛋白表达率≥50%。单打击淋巴瘤(single-hit lymphoma, SHL)患者定义为：经荧光原位杂交技术(fluorescence in situ hybridization, FISH)检测结果提示MYC基因易位。

1.2 治疗方案根据22例患者初始治疗方案可分为2组：1)R-CHOP/EPOCH方案组(12例)：接受R-CHOP方案患者8例，接受R-EPOCH方案患者4例;2)高强度化疗方案组(10例)：接受R-HyperCVAD/MA方案5例，接受R-CODOX-M/IVAC方案5例。

1.3 观察指标对患者的性别、年龄、Ann Arbor分期、国际预后指数(international prognostic index，IPI)评分、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)水平、β2微球蛋白水平、美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评分、B症状、病变侵犯部位、首发症状、病理特征、初治化疗方案强度及疾病转归等进行分析。

1.4 疗效评价根据Cheson淋巴瘤疗效判断标准[8]进行近期疗效评价，分为完全缓解(complete remission, CR)、部分缓解(partial remission, PR)、稳定(stable disease, SD)以及疾病进展(progressive disease, PD)。以CR+PR计算总有效率(overall response rate, ORR)。总生存期(overall survival, OS)定义为从确诊时间至因任何原因死亡的时间或末次随访截止时间。疾病无进展生存期(progression-free survival, PFS)定义为从接受治疗开始，至观察到PD、复发、发生因任何病因死亡或末次随访的时间。两者均以月为单位。

1.5 随访随访采用查阅病历和电话随访的形式，末次随访日期为2019年12月1日，中位随访时间为23(4～76)个月。

1.6 统计学处理采用SPSS 24.0进行数据分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，用log rank检验比较组间累计生存率差异。采用单因素分析筛选影响HGBL-NOS的预后因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床特征本研究22例患者中，男15例(68.2%)，女7例(31.8%)，中位年龄33(14～71)岁。首发症状主要表现为淋巴结肿大、发热、腹痛、腹胀等，有B症状者(发热、盗汗、半年内体质量下降超过10%)7例(31.8%)，Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期患者9例(40.9%)、Ⅲ～Ⅳ期13例(59.1%)，IPI评分低危/低中危(0～2分)6例(27.3%)、高中危/高危(3～5分)16例(54.5%)。结外侵犯>1处者14例(63.6%)，其中累及部位包括胃肠道5例、骨髓7例、中枢神经系统2例、骨骼2例、眼睑2例、肺部1例。实验室检查结果示，LDH水平升高8例(36.4%)，β2微球蛋白水平升高6例(27.3%)。

2.2 病理特征22例患者病理标本均采用HE染色，并进行免疫组织化学及FISH检测。形态学检查：肿瘤细胞呈中等大小，弥漫性增生伴部分区域大细胞浸润，小淋巴细胞少见。免疫表型：22例CD20阳性，17例CD19阳性，14例CD79a阳性，18例Ki-67增殖指数>90%，15例MYC阳性，14例Bcl-2阳性，15例Bcl-6阳性，其中符合DEL诊断标准患者11例。分子细胞遗传学水平上，22例患者均行FISH检测，其中伴有单一MYC基因重排且符合SHL诊断标准患者8例。

2.3 治疗及转归22例患者中位随访时间为24(4～76)个月，2 a PFS率及OS率分别为40.9%和59.1%(图1)。截止至末次随访时间，其中22例患者中死亡8例，存活14例，中位PFS为5个月，中位OS暂未达到。其中8例死亡患者中，因PD而死亡5例，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)不良反应1例，化疗相关不良反应1例，余1例死因不明。其中一线治疗中未获得CR或治疗后复发的患者，换用其他方案治疗。4例患者经化疗达到CR后联合自体造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation, ASCT)，1例复发难治患者联合CAR-T治疗。见表1。

22例HGBL-NOS患者确诊后均接受一线化疗，疗效评价为CR 6例(27.3%)，PR 9例(40.9%)，PD 7例(31.8%)，ORR为68.2%。其中初治时采用常规的R-CHOP/EPOCH方案患者(R-CHOP/EPOCH方案组)共12例(54.5%)，ORR为58.3%；采用高强度化疗方案患者(高强度化疗方案组)共10例(45.5%)，ORR为80.0%。高强度化疗方案组ORR较R-CHOP/EPOCH组稍高，但差异无统计学意义(80%、58.3%，P=0.381)。在远期疗效对比中，高强度剂量组PFS和OS均优于R-CHOP/EPOCH组(PFS：χ2=6.912，P=0.009；OS：χ2=4.192，P=0.041；图2)。在亚组分析中，DEL患者的PFS与OS均稍短于non-DEL患者，但差异均无统计学意义(PFS：χ2=1.926，P=0.165；OS：χ2=2.975，P=0.085；图3)。与SHL患者相比，non-SHL患者的OS与PFS稍好，但差异均无统计学意义(PFS：χ2=3.100，P=0.078；OS：χ2=1.089，P=0.297；图4)。

表1 22例HGBL-NOS患者的基本临床资料

图1 22例HGBL-NOS患者的总体PFS(A)和OS(B)生存曲线

图2 R-CHOP/EPOCH组与高强度方案组患者的PFS(A)和OS(B)生存曲线

图3 DEL组与non-DEL组患者的PFS(A)和OS(B)生存曲线

图4 SHL组与non-SHL组患者的PFS(A)和OS(B)生存曲线

2.4 预后分析为了进一步探讨影响患者OS的预后因素，采用单因素分析对相关因素进行分析，包括性别、年龄、Ann Arbor分期、IPI评分、LDH、β2微球蛋白、ECOG评分、Ki-67增殖指数、B症状、累及结外病变等，分析结果显示IPI评分3～5分患者预后较差(χ2=4.344,P=0.037)。见表2。

表2 22例HGBL-NOS患者的预后相关因素分析

3 讨论

近年来，恶性肿瘤已居我国居民死亡原因第1位，淋巴瘤是常见的血液系统恶性肿瘤，具有极强的异质性[9-10]。HGBL-NOS是一类特殊的、罕见的侵袭性B细胞淋巴瘤[11-12]，2008年WHO修订的非霍奇金淋巴瘤分类将其单独分类列出,其中包括形态上介于BL和DLBCL之间不能分类，伴或不伴有MYC与Bcl-2或Bcl-6重排的淋巴瘤，命名为DLBCL/BL[13]。2016年WHO新提出HGBL的定义，包括HGBL,DH/TH和HGBL-NOS[3]。自2016年WHO非霍奇金淋巴瘤分类修订以来，既往研究报道DH/TH较多[14-15]，而暂无关于HGBL-NOS的研究报道，本研究回顾性分析了22例HGBL-NOS患者的临床资料，进一步了解其临床病理特征，增加对该类型淋巴瘤的认识。

该类型淋巴瘤的发生率极低，主要发生于成年人，占成人侵袭性B细胞淋巴瘤的3%，属于灰区淋巴瘤的一种类型，中位发病年龄为55(18～80)岁，男性发病率高于女性，结外侵犯多见，如胃肠道、骨髓[6]。超过半数的患者初诊时即出现广泛的、结外部位的累及，外周血和骨髓亦常有累及。本研究患者中，发病的中位年龄为33(14～71)岁，结外侵犯>1处者14例(63.6%)，其中累及部位包括胃肠道5例、骨髓7例、中枢神经系统2例、骨骼2例、眼睑2例、肺部1例。

HGBL-NOS这种新分类淋巴瘤具有DLBCL和BL之间的形态学特征，缺乏DH/TH遗传学改变。肿瘤细胞形态呈多样性，这些病例通常具有中等大小或爆破样的细胞特征，具有细而分散的细胞核或类似BL样的细胞核，有时存在“星空”现象[16]。HGBL-NOS肿瘤细胞的大小和形状较BL变化更大，形态学变化不定，多为中等大小肿瘤细胞弥漫性增生伴部分区域大细胞浸润，小淋巴细胞少见[17]。免疫表型上，该型淋巴瘤细胞多表现为B细胞标志物(CD19、CD20、CD22等)阳性，CD10和Bcl-6阳性，Bcl-2可阳性，Ki-67增殖指数常>90%，遗传学上没有MYC和Bcl-2基因重排，经常表现为复杂核型。有些病例细胞类似于BL，但免疫表型和遗传学特征与BL不符；有些病例免疫表型符合BL，但核的大小呈多样性，介于BL和DLBCL之间[6]。HGBL-NOS的诊断需要结合细胞形态学、免疫组织化学、细胞遗传学和分子生物学特征综合考虑，临床上较为少见，其病因及发病机制尚不清楚。

MYC基因可表达于多种恶性肿瘤，约50%的HGBL-NOS病例中可检测到单一MYC基因重排[18-19]，Li等[20]的中位随访时间为25个月的回顾性研究发现，61例SHL与DHL患者的2 a OS率为41%和48%(P>0.05)，且与DLBCL/BL患者中不伴有MYC重排患者比较差异有统计学意义(P<0.05)。Landsburg等[21]的一项前瞻性研究发现，与DLBCL或介于DLBCL与BL之间特征的B细胞淋巴瘤(B-cell lymphoma,unclassifiable,BCLU)中不伴有MYC基因重排的患者相比，SHL患者的预后较差(PFS和OS比较,P均<0.001)。Herrera等[22]的回顾性研究发现，在DLBCL患者中，与DEL相比，non-DEL患者的预后较好(4 a PFS率：48%、59%，P=0.049；4 a OS率：56%、67%；P>0.05)。既往多项研究[22-23]表明在DLBCL中，DEL是不良预后因素之一。本研究中DEL患者的PFS与OS率均稍短于non-DEL患者(PFS：27.3%、54.5%，P=0.164; OS：45.5%、81.8%，P=0.085)；与SHL患者相比，non-SHL的OS与PFS率稍好，但差异均无统计学意义(PFS：57.1%、12.5% ,P=0.078; OS：71.4%、50.0%,P=0.297)。在HGBL-NOS患者中，DEL和SHL可能与预后不良有关。但由于病例数较少，所以需要进一步扩大样本量来验证。

由于该型淋巴瘤发病率低，较为罕见，临床对其认识较少，暂无标准的治疗方案。美国NCCN指南多推荐R-CHOP/EPOCH或高强度化疗方案(如R-Hyper CVAD、R-CODOX-M/IVAC等)，后续可联合ASCT。Lin等[24]回顾性分析52例DLBCL/BL患者的临床资料，结果显示，伴有MYC基因重排的患者中Hyper CVAD或CODOX-M/IVAC组较R-CHOP组预后较好，但在不伴有MYC基因重排的患者中，不同化疗方案间比较差异无统计学意义(P<0.05)。McPhail等[25]回顾性分析了100例诊断为HGBL-DH/TH的患者，与接受其他治疗的患者相比，接受R-CODOXM/IVAC治疗的患者PFS效果更好(72%、39%，P=0.04)，但OS改善不显著(P=0.10)。Corazzelli等[26]一项前瞻性研究发现，在BCLU患者中，CODOX-M/IVAC方案联合甲氨喋呤等药物鞘注与CODOX-M/IVAC方案相比较，可提高PFS率(65%、37%,P<0.05)。由于本研究未将鞘内注射纳入研究对象，联合鞘注是否能改善预后需要进一步探索。本研究发现接受强化治疗的患者与R-CHOP/EPOCH组患者近期疗效未见明显差异，但远期疗效评价中，高强度化疗方案可改善PFS和OS，与上述研究中结论相仿。本研究22例患者中4例接受ASCT，其中1例因疾病复发死亡，余3例达到CR且持续随访中。鉴于目前病例数较少，ASCT是否能改善预后仍需进一步扩大样本量验证。

Perry等[27]研究发现IPI评分0～2分(低危/中低危)及血清LDH水平正常的BCLU患者预后更好。多项研究[28-29]表明在DLBCL或BL型淋巴瘤中，IPI评分是独立预后因素。本研究通过单因素分析研究发现，IPI评分与HGBL-NOS预后有关。

综上所述，HGBL-NOS是一种罕见的、且生存期短的高度恶性肿瘤。高强度化疗可延长患者的生存期，DEL和SHL可能与预后不良相关，IPI评分3～5分是预后不良的因素。然而，由于我们的小样本和回顾性分析的潜在局限性，所以结果需要扩大样本量及开展前瞻性研究来进一步验证。