四君子汤合缩泉丸加减联合针刺四缝穴治疗儿童脾肾两虚型单症状性夜遗尿疗效观察

罗思武 林晓洁

(广州中医药大学2017级硕士研究生，广东 广州 510006)

单症状性夜遗尿(monosymptomatic enuresis，MNE)指年龄≥5岁的儿童仅在夜间有不自主排尿，而日间无尿急、尿失禁、排尿延迟等症状，平均每周至少2次，病程在3个月以上[1-2]。部分MNE患儿随年龄增长可自然康复，但仍有0.5%～2%的患儿其症状可持续至成年，且在这部分未愈的患儿中，随着年龄的增长，其症状加重的比例越来越高，甚至出现日间尿失禁或其他泌尿系统症状[3-4]。MNE虽不会对患儿造成急性伤害，但长期的夜间遗尿对患儿的生活、成长及学习均可产生不同程度的负面影响[5-6]。目前，去氨加压素是西医治疗的一线用药，近期疗效尚可，但停药后复发率高，且长期服用易出现各种不良反应[7]。为进一步探索更有效、更安全的治疗方法，2017-08—2018-08，我们采用四君子汤合缩泉丸加减联合针刺四缝穴治疗儿童脾肾两虚型MNE 30例，并与单纯四君子汤合缩泉丸加减治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为广东省第二中医院儿科门诊脾肾两虚型MNE患儿，采用随机数字表法分为2组。治疗组30例，男16例，女14例；年龄5～11岁，平均(7.23±1.46)岁；病程4个月～6年，平均(31.53±17.96)个月；每周遗尿次数2～7次，平均(4.03±1.30)次。对照组30例，男15例，女15例；年龄5～11岁，平均(7.30±1.51)岁；病程3个月～6年，平均(33.17±18.60)个月；每周遗尿次数2～7次，平均(4.00±1.49)次。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[1]中MNE的诊断标准。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中脾肾两虚型遗尿的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄5～11周岁；入组前3个月内未使用过利尿剂；患儿家属知情同意，并自愿参加本研究，签署知情同意书，且通过医院医学伦理委员会审查。

1.2.3 排除标准 患有泌尿系统感染、尿道畸形、隐性脊柱裂、精神类疾病者；合并有严重心、肝、肾等系统疾病者；对本研究治疗药物过敏或曾经对中药发生过敏者；患儿或家属依从性差，不能按要求完成研究治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予四君子汤合缩泉丸加减治疗。药物组成:熟党参10 g，茯苓10 g，白术5 g，山药10 g，熟地黄10 g，黄精5 g，补骨脂10 g，益智10 g，白芍5 g，酸枣仁10 g，升麻5 g，甘草5 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。

1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合针刺四缝穴治疗。操作如下：患儿采取坐位或仰卧位，取左手并手掌朝上，暴露第2～5手指掌侧近端指间关节，于其各自横纹中点取穴，常规消毒后，持一次性注射针头点刺，刺入深度约2 mm，并轻轻挤压针孔，挤出淡黄色或无色透明黏液或少量血液后，用消毒棉签按压针孔止血。右手取穴及针刺方法同左手。每周1次。

1.3.3 疗程及其他 2组均1个月为1个疗程，共治疗2个疗程。2组治疗期间同时对患儿及家属进行必要的健康教育：①作息规律，早睡早起，白天正常饮水；②避免食用含咖啡因或茶碱等食物；③睡前2 h禁水、禁食，排空膀胱，避免过度活动及兴奋；④要多鼓励患儿，避免责备。

1.4 观察指标及方法 观察2组患儿治疗后临床症状改善情况并评价疗效。比较2组治疗前后每周遗尿次数及临床症状评分变化情况。临床症状评分参照《小儿遗尿症中药新药临床试验设计与评价技术指南》[2]中相关评分标准，评分越高说明症状越明显。比较2组治疗后夜间尿量改变及出现好转(每周遗尿次数减少≥50%)所需时间情况。夜间尿量从睡前排空膀胱后计算，包括夜间排尿量、尿不湿增重量、晨起首次排尿量，尿量改变=治疗前夜间尿量-治疗后夜间尿量。2组治疗后均随访6个月，比较疾病复发情况，复发是指痊愈患儿又出现遗尿，或显效和好转患儿每周遗尿次数又有所增加，疗效标准下降1个等级。

1.5 疗效标准 痊愈：夜间无遗尿；显效：每周遗尿次数减少≥90%；好转：每周遗尿次数减少<90%，≥50%；无效：每周遗尿次数减少<50%[1]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后每周遗尿次数及临床症状评分变化比较 见表2。

治疗组(n=30)治疗前治疗后对照组(n=30)治疗前治疗后每周遗尿次数(次)4.03±1.300.44±0.96∗△4.00±1.491.37±1.81∗临床症状评分(分)14.57±3.303.77±2.49∗△14.70±4.479.07±3.92∗

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后每周遗尿次数及临床症状评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均减少。治疗组治疗后每周遗尿次数及临床症状评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组均少于对照组。

2.3 2组治疗后夜间尿量改变及出现好转所需时间比较 见表3。

由表3可见，2组治疗后夜间尿量改变及出现好转所需时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组夜间尿量改变大于对照组，出现好转所需时间短于对照组。

组 别n夜间尿量改变(mL)出现好转所需时间(周)治疗组3043.30±13.55∗1.83±0.66∗对照组3020.47±16.472.38±0.88

与对照组比较，*P<0.05

2.4 2组随访6个月复发情况比较 见表4。

表4 2组随访6个月复发情况比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表4可见，2组随访6个月后复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

3 讨 论

儿童MNE是临床常见的一种疾病，曾被认为是一种精神疾病，但随着研究的不断深入，更多证据表明本病在绝大多数情况下属于身体方面的疾病，其发病主要与睡眠觉醒功能障碍、膀胱功能异常及夜间尿量过多等有关[9-10]。其中睡眠觉醒功能障碍是导致MNE发生的基础病因，而夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促进遗尿发生的重要原因[11]。抗利尿激素又称加压素，由下丘脑的视上核神经内分泌细胞合成，具有抗利尿作用，能明显增加肾远曲小管特别是集合管对水的通透，促进肾小管和集合管中水分的重吸收，进而使尿量减少。夜间尿量过多的一个普遍认识就是抗利尿激素分泌失调导致尿液重吸收减少[12]。去氨加压素是临床上治疗遗尿症的常用药物，具有加强尿液重吸收的功能，可有效减少夜间尿量生成。但有研究发现，20%～60%的MNE患儿对去氨加压素不敏感，并认为抗利尿激素分泌失调只能解释部分夜间多尿，而肾脏的其他昼夜节律紊乱也可能在夜间多尿症中起重要作用，其发病机制仍需进一步研究[13]。

儿童MNE属中医学遗尿范畴。小儿先天肾气不足，久则累及肾阳，阳虚不能温暖下焦，而致膀胱气化功能失调，闭藏失司，水道无以约束。同时，广东位于岭南地区，气候高温多湿，加之饮食不节，易致湿邪伤脾，脾虚升清功能受遏，土无权制水，脾肾两虚，则发为遗尿。朱丹溪有言“补肾不如补脾”，认为肾虚当用温脾之法。后世医家张介宾亦云“水惟畏土，故其制在脾”。故对于儿童MNE制水必先培土，以后天补先天之不足，治宜温脾益肾，培土制水。本研究中药组方由四君子汤合缩泉丸加减而成，方中熟党参甘温健脾，茯苓甘淡渗利，白术苦温燥湿，三药合用，以补益脾土，又可燥湿利水；山药、益智温补脾肾，缩尿止遗；补骨脂温肾缩尿；黄精辅佐党参、山药增强补脾益肾之功；熟地黄与山药同用补肾填精；小儿脾常不足，肝常有余，故用酸枣仁、白芍以柔肝敛胆；升麻升举脾阳；甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾、益肾、缩尿之功。现代药理研究表明，山药、益智合用，不仅能明显改善膀胱储尿及排泄功能，还可提高水通道蛋白2和醛固酮水平，减少尿液生产[14]。

四缝穴属经外奇穴，最早见于明·方贤《太医院经验奇效良方大全》，主治“小儿猢狲劳”，具有健脾开胃、调和脏腑之功。随着临床研究的不断深入，除了厌食、疳积等症外，四缝穴广泛用于儿童和成人诸多疾病治疗[15-16]。小儿百脉会于两掌，第2～5手指掌侧分别有肝、心、肺、肾经经过，而四缝位于其中，具有土的承载之性，涵盖了人体五脏六腑，又交通百脉，不仅能调节脾胃，通畅百脉，更能调节全身脏腑，是调整五脏六腑平衡之妙穴[17]。治疗MNS加用针刺四缝穴，正是取其健脾和胃、固肾缩尿，以培土制水之效。现代研究表明，针刺四缝穴对脾虚模型大鼠具有明显改善作用，可有效提高胃排空率[18]。

本研究结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，随访6个月复发率明显低于对照组(P<0.05)，治疗后每周遗尿次数及临床症状评分均明显少于对照组(P<0.05)，夜间尿量改变明显大于对照组(P<0.05)，出现好转所需时间短于对照组(P<0.05)。提示四君子汤合缩泉丸加减联合针刺四缝穴治疗儿童脾肾两虚型MNE疗效确切，可改善临床症状，减少遗尿次数，减少夜间尿量，提高临床疗效，且复发率低，值得临床借鉴参考。