疾病诊断相关分组与单病种成本对比分析研究

吴琳

摘 要 以某三甲医院骨科病人出院资料为样本，以服务作业单元为中心，从成本的采集、收入的统计、成本的分摊3个方面，通过作业成本法，对以疾病诊断相关分组（DRGs）法和以主诊断单病种分组法的病种成本进行核算，对病種不同分组方法在病种成本核算中的结果差异进行对比分析，为医院采用DRGs分组法病种成本的精细化核算建立科学方法和体系提供依据，最后从完善医院成本核算系统、病人治疗的临床路径管理及信息化建设、病种成本管理目标及评价方面给出对策和建议。

关键词 作业成本法 病种成本 病种分组

DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种疾病诊断相关分组工具，根据患者的临床诊断、病症、年龄、性别、手术、疾病严重度、住院天数及转归等多因素把病人分到不同的诊断相关组;主诊断单病种仅以疾病的主要诊断对患者分组，不考虑其他因素影响。根据2019年国家医保局发布《关于按疾病相关分组付费国家试点城市名单的通知》，2020年全国DRGs病种医保支付制度将全面取代按医疗服务项目支付的方式，制定统一的DRGs病种支付补偿标准，达到医疗资源利用的标准化，在此背景下，加强医院成本管理具有特殊的重要性和紧迫性。本文对以主诊断单病种分组和以DRGs病种分组的成本，采用作业成本法核算，科学核算病种成本，促进公立医院运营效率的提升，保持良好发展。

一、资料来源与方法

（一）资料来源

本文分析数据来源于某三级甲等医院骨科2019年1～8月出院病案资料、主诊断收入表、DRGs病种收入明细表、医院出院病人收入明细表、医院科室成本明细表、医院住院、医技统计报表等。

（二）研究方法

1.作业成本法。作业成本法是一种把间接成本以作业为分配标准，按照一定的成本动因向产品进行分配的成本核算方法。在提供医疗服务过程中，将整个医疗服务流程划分成一系列的作业，将作业消耗资源追溯或分配到各作业中心，根据分组规则，将相同病例的收入及费用进行合并，最终完成主诊断或DRGs病种成本的计算。

2.统计归集和分摊方法。利用医院的电子病历HIS系统、病案管理系统及全成本HRP系统，采集费用收入、主诊断单病种分组数据、DRGs分组数据，在所选择的病人中，剔除住院天数超过30天的异常患者，以确保选择的数据相对准确，结果更接近真实，[1]并将为患者提供服务的临床、医技、医辅科室，根据服务作业划分为若干个服务作业中心，进行收入和成本的归集，直接成本直接计入，间接成本选择合理的分摊参数，如住院天数、手术台次、结合成本收入费用转化法和估时作业法，计算各组病种成本，对结果进行差异比较分析，并提出合理化建议。

二、核算流程

（一）病种分组

根据国家医保局制定的疾病诊断相关分组技术规范和分组方案，对相关疾病分为26个主要诊断大类，376个核心DRG组，按照疾病聚类统计方法，可以将疾病相同、消耗资源相似的患者分入可比性强、数据标准化同一病组，从电子病历系统采集各组的出院病人数、出院病人收入明细表、DRGs病种收入明细表、住院天数等基础资料，统计不同疾病相关组的总收入及为患者提供医疗诊治的各个服务作业中心的服务收入。以某院为例，1～8月对主诊断单病种为“腰椎椎管狭窄”的出院病人进行归类分组，按主诊断单病种方法只分1组。而按DRGs分组方法，即在主诊断单病种基础上，根据病症、年龄、手术方式、是否伴有并发症及其他转归等因素进一步细分为5组。各组出院病人分别为31人、22人、100人、38人和63人，总计出院254人;各组出院收入分别为158.95万元、108.7万元、520.15万元、118.88万元及102.57万元，总计收入1009.25万元;实际占用床日数即住院天数分别为327天、362天、1099天、293天、354天，总计住院天数2435天。

（二）病种成本核算

1.划分作业成本。按照医院会计制度的规定，依据全成本核算规则，科室全成本按经济分类包括人员费用、药品成本、可计费及不可计费材料成本、固定资产折旧、无形资产摊销、商品和服务支出及计提的风险金;科室直接成本、医技科室、医辅科室及管理部门通过四级三类分摊汇总形成科室全成本，即各病种成本总和。按照设立的服务作业中心，对应将科室全成本根据医疗服务作业细分到各中心，如医生、护士人力成本、病房维持正常运营的公用设备、手术麻醉室、影像中心、检验病理中心、康复治疗中心、药剂中心、材料中心等部门，形成各个中心的成本库。

2.病种成本计算。通过电子病历HIS的收入与各服务作业中心匹配，构建作业中心成本支出与收入费用、实际住院天数对应关系，按照“收益原则”，医生操作的手术、治疗、会诊分摊医生人力成本，护理收入及注射收入分摊护士人力成本、影像中心收入分摊影像中心成本，药品收入分摊药剂人员及相关仓储成本、病房维运费由所有住院病人按住院天数分摊，以此类推，根据费用转化法和估时作业法合理计算，即可计算病种总成本及各病种平均成本，计算公式如下：

费用转化法：服务作业中心成本分配率=中心成本合计/中心收入合计

估时作业法：每床日负担比分配率=中心成本合计/科室病人总住院天数

病种总成本=Σ各作业中心服务收入*成本收入比+Σ病种实际占用住院天数*每床日负担比

病种均次成本=病种总成本/该病种出院人数

（三）结果对比

通过确定的病种成本计算方法，仍以1～8月主诊断单病种“腰椎椎管狭窄”为例，对比主诊断单病种分组及DRGs分组的病种成本计算结果，两种分组方法归集的病种总成本相等，但次均成本发生变化。在主诊断单病种分组下，所有腰椎椎管狭窄单病种病人只分为1组，腰椎椎管狭窄病种均次成本为38298.6元;而按DRGs分组，在主诊断“腰椎椎管狭窄”下细分的5个组，各组成本差异较大，最高的DRGs组病种成本为48106.2元，最低的DRGs组病种成本为17759.6元，结果呈现一定差异。DRGs分组与主诊断单病种分组相比，有3个分组病种成本高于主诊断单病种分组病种成本，有2个分组低于主诊断单病种分组病种成本。造成差异的原因主要有收入结构和住院天数即占用床日数差异因素。从呈现结果相比，主诊断单病种分组，没有真实地反映病情差异下发生的不同成本，DRGs相关疾病分组更能真实地反映疾病治疗过程中成本资源的消耗，有利于医院在医疗质量及费用成本控制上实现精准管理。

三、讨论与建议

（一）讨论

1.实现多维度病种成本精细化管理。传统的主诊断单病种仅以主诊断一个维度进行分组，对相同诊断不同疾病表現的差异不能准确反映。而DRGs病种分组在主诊断单病种分组基础上实现了多维度精细化分组管理，从收入总量、病种均次收入、病种均次成本消耗、收入结构、医保付费等维度，对不同病种进行分组对比分析，寻找病种管理的着力点，强化成本管理。以费用转化法成本中心分配率为切入点，收入成本比分配率<1，说明收入高于成本，有结余，反之，则亏损，如病房护士、手术麻醉单元成本收入分配率<1，反映出提供的护理、手术诊疗服务所获得的收入不能弥补支出。在强化成本管理过程中，要确定重点成本管控目标，在病种成本计算结果中发现住院病房维运中心成本收入比、每床日负担比远高于1。对这类成本应重点管控，通过病种成本精细化核算，开展成本价值链分析，深入分析各科室各病种成本消耗，结合临床路径，对照医保付费标准，加强成本管理，提高医院运营管理水平。

2.作业成本法核算病种成本方法科学。作业成本法应用目标通过追踪所有资源费用到作业，然后再到流程、病人，提供全口径、多维度的更加准确的成本信息，通过作业认定、成本动因分析以及作业效率、质量和时间的计量，更真实地揭示资源、作业和成本之间的联动。国际上DRGs病种分组可达近1000种，病患治疗临床路径时间较长，涉及协助的医技科室和医疗辅助科室多，整个治疗临床医疗业务路径的“临床过程”和“作业消耗”非常符合作业成本法适用特征。作业成本法的核心是准确设置各个成本作业核算中心，通过各临床、医技、医辅科室作业中心设置，建立各成本中心与患者服务之间的联动，能够实现正确、高效、便捷、完整的DRGs病种成本核算。

3.病种成本能够促进收入结构调整优化。在国家新医改形势下，随着药品和卫生材料加成的取消，药品、卫生材料由原来的收入来源变成了成本消耗，通过DRGS病种成本核算，准确反映各环节资源消耗，通过流程追溯，防止过度使用药品和卫生材料，促进医院引进加强价值医疗理念，减少医疗浪费，调整和优化医院药品收入、材料收入、检查及治疗收入结构，减轻病人负担。

（二）建议

1.建立和完善医院成本核算信息系统。在国家医保支付改革及医院运营管理的要求下，应加快推进病种成本核算的步伐。较大的资金投入是实施DRGs分组管理的一个困难，目前大多数医院信息系统“孤岛”现象仍然严重，电子病历系统、病案系统、财务系统及成本物流系统互不联通，应以DRGs病种成本核算为契机，以信息化建设为基础，促进各信息系统互联互通、搭建运营数据中心，进行数据集成与分析，为病种成本核算及精细化管理实施提供核算基础。

2.探索病种目标成本管理。尽快规范和发布病种临床治疗路径指南，[2]推进医院病种临床路径开展，并建立随着医疗技术的进步动态调整机制，成本核算部门依据临床路径指南，进行DRGs病种成本精细化核算，制定各病种的目标成本，建立和完善DRGs病种组的动态费用调整机制，实行目标成本预算管理，实现业务管理与运营管理的充分融合。

3.促进医院建立科学绩效考核评价制度。通过DRGs病种分组管理，制定如“时间消耗指数”“费用消耗指数”等考核指标，建立对医院科室之间及不同医院之间的成本绩效管理、医疗服务能力的绩效评价及考核制度，[3]为患者提供安全高效的医疗服务;医保机构实现医保资金更加精准管理;医院诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展，实现医-保-患三方共赢。

（作者单位为桂林医学院附属医院）

参考文献

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[8] 王德玲.浅谈作业成本法在医院财务管理中的运用[J].中国卫生产业，2018（14）：110-111.