腹腔镜胆肠吻合术在胆管扩张症中的应用

徐安书，傅朝春，孙勇，杨晓宾，侯勇，周莉花

(1. 昆明医科大学附属曲靖医院北城外科病区，云南 曲靖 655000；2. 昆明医科大学附属曲靖医院普通外科二病区，云南 曲靖 655000)

随着腹腔镜胆肠吻合技术的进步及术中超声刀的广泛应用，腹腔镜下规则性肝叶(段)切除、联合胆总管切开、胆道镜检查取石等微创手术已在国内许多医院广泛开展[1]。先天性胆管扩张症因主要表现为胆总管囊状或梭形扩张，被习惯称为先天性胆管囊肿[2]。在临床上，胆管扩张症的治疗方式主要是手术，传统治疗方式是开腹手术。近年来随着腹腔镜在临床上广泛应用，腹腔镜下胆肠吻合术常用于治疗该疾病[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月—2018年12月本院收治的60例胆管扩张症患者为研究对象，均为胆管扩张症Ⅰ型，为胆总管囊状或梭形扩张，所有患者均出现腹痛、发热症状，但无黄疸及结石，生化指标正常。通过CT及上腹部MRI+MRCP均检查确诊为先天性胆管扩张症。患者均手术治疗，本人或其家属也都签署知情同意书。按照随机原则将患者分成观察组和对照组，观察组使用腹腔镜胆肠吻合术治疗，对照组使用开腹手术治疗。对比两组患者在年龄、性别和生化指标等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术前基本资料对比

1.2 入选和排除标准 纳入标准：①通过CT及上腹部MRI+MRCP均检查确诊为先天性胆管扩张症Ⅰ型者；②肝功能正常；③心肺功能正常；④无沟通障碍者。排除标准：①除Ⅰ型以外其他胆管扩张症患者；②有其他疾病患者；③随访失败患者。

1.3 方法 对观察组和对照组两组患者先进行初步抗感染治疗，待病情得到控制后尽快进行手术治疗。观察组采用的是腹腔镜囊肿切除+胆肠吻合术，具体手术操作流程如下：采用全麻插管，腹腔镜下用显露胆总管，游离胆总管的末端逐渐变细与胰管处开始汇合处并切断，随后用细线缝扎，在腹腔镜下胆肠(3-0可吸收缝线，后侧连续缝合，前侧也同样连续缝合，针距0.5 cm，边距0.5 cm)及肠肠吻合(Roux-en-Y吻合)，常规在距离屈氏韧带15 cm断空肠，距60 cm肠肠吻合(吻合器26号)，术中使用15 cm线进入腹腔测量长度)。注意分离结扎胆总管动脉时，要保证血液流通的良好性。在手术切除胆囊过程中，要完整的切除扩张病变的胆总管，并修剪胆总管形状使其断裂端口呈现喇叭口形状。最后则需要对腹腔内部进行冲洗，将引流管放置好后即可逐层的缝合伤口[4]。手术过程(见图1～图4)。对照组采用开腹手术：全麻后在患者腹部右上方直肌部位切口15～18 cm，使胆总管直接暴露在外，游离胆总管，胆总管的末端逐渐变细与胰管处开始汇合处切断，随后用细线缝扎，完成胆肠及肠肠吻合(Roux-en-Y吻合)，按解剖层次缝合切口。

图1 术中显露扩张胆管 图2 术中胆管近端

图3 肠肠吻合口 图4 胆肠吻合口

1.4 观察指标 对比两组疗效，各项手术指标情况，具体包括术后腹痛缓解时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量、手术时间、有无并发症等。我们自行设计疗效评定标准：优：无并发症，愈合好；良：患者术后稍有不适，但无并发症；可：患者术后有腹痛，治疗后好转；差：术后有胆漏，治疗后好转。患者术后均无出血并发症。

2 结果

2.1 两组患者各项手术指标对比 观察组患者各项围术指标均优于对照组，各组数据差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期指标对比

2.2 两组疗效对比 随访1～72个月结果提示观察组优良率明显高于对照组(P<0.05)，而可和差比例低于对照组，但两组对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者随访疗效对比

注：表内计数资料数据用[n(%)]表示；“-”表示采用Fisher的精确检验(双侧)结果。

2.3 术后病理结果 术后病理切片光镜下见：胆总管壁失去正常结构，大部分标本见黏膜层脱落，黏膜下瘀血，炎性细胞浸润，纤维组织增生。提示先天性胆管扩张症，与术前诊断一致，见图5。

图5 先天性胆管扩张症病理切片 光镜下表现(中倍，20×/0.5)

3 讨论

胆肠吻合是胆道重建的基本方式之一，广泛应用于各种胆道疾病的治疗。随着腹腔镜技术的发展，一些胆肠吻合术能够通过腹腔镜微创手术完成[5]。腹腔镜技术经历了由简单的观察操作到复杂的治疗操作，由用于成人手术到用于儿童甚至新生儿手术的演变过程[6]。并且，近几年对比开腹手术与腹腔镜辅助手术治疗胆总管囊肿在手术指标、术后并发症等方面的差异，对比两种手术效果的优劣，也为先天性胆总管扩张症的治疗决策提供了参考方案[7]。

先天性胆管扩张症是一种少见的先天性疾病，一经确认均应进行手术治疗[8]。在实际治疗的过程中腹腔镜胆肠吻合术微创的特点，使患者内部器官损伤面缩小，有助于缩短患者术后恢复时间，减轻痛苦[9]。然而传统的开腹手术则限制了其应用的范围和治疗效果。传统的手术方式创伤大，所以在保证治疗效果的前提之下，减少患者术前术后治疗带来的创伤，使得腹腔镜胆肠吻合术越发成熟，操作上也更加简单安全，使该技术微创且并发症少[10-11]。本次研究结果显示，观察组各项临床指标均优于对照组，且观察组随访愈合状况也优于对照组，该结果表明实施腹腔镜肠吻合术的应用价值显著。

我们所选择病例均为胆管扩张症Ⅰ型，原因是我们医院是市级医院，病人来源有限，且我们技术有限，在这方面相对病例少，处于探索阶段，术前诊断采用CT及上腹部MRI+MRCP明确诊断，相对来说诊断难度不大；马德奎等[12]报道他们先使用胆囊与空肠吻合方式进行治疗梗阻性黄疸，我们也采用此方法在此手术前进行对术者的一种熟练操作。与传统的开腹手术比较，此方法具有以下优势：手术野放大8倍左右，图像清晰，利于对腹腔进行全面探查和识别病变与周围血管和脏器的关系，有助于选择术式；创伤轻微，术后恢复快，粘连性肠梗阻发生率低；腹壁切口小且瘢痕隐蔽，切口感染发生率低，对肠道功能干扰小，有助于胃肠功能早期恢复，缩短住院时间；而此手术中也需要进行肠肠吻合，我们采用腔镜下切割闭合器，相对来说比较简单，但测量肠管长度需要谨慎，要保证吻合肠管距离。在吻合器吻合的基础上，如感觉吻合不牢靠的情况下，可外加可吸收线缝合；如感觉吻合牢靠就不再外加缝合。所有病例均采用切断空肠进行吻合，有报道不切断空肠进行吻合，此手术方式我们在胃大部切除中采用，但在腹腔镜胆肠吻合中未采用此方式[13]。

临床上常以肠鸣音和肛门排气作为肠蠕动恢复的标志，并以肠蠕动恢复作为患者进食的依据。对照组胃肠功能恢复时间为(6.07±1.88) d，长于观察组的(4.87±1.39) d，表明观察组胃肠功能恢复时间短，有明显优势。所有病例均进行1～72个月随访，在随访期内未发现并发症，最长随访病例6年未发现胆管狭窄及胆管结石。罗强、杨鹏远等[14-15]报道腹腔镜的使用使患者术后胃肠功能恢复时间缩短。

综上所述，对于先天性胆管扩张症患者，采用腹腔镜囊肿切除+胆肠吻合术的治疗方案可以取得显著的临床疗效。腹腔镜胆肠吻合术不仅能促进消化道的重建，也能改善患者预后，因此值得在临床中大力推广应用。