左西孟旦联合重组人脑利钠肽用于急性冠脉综合征患者急诊经皮冠状动脉介入术后泵衰竭早期的临床研究Δ

王 涛，黄晓红

(1.山东省立第三医院心内科，山东 济南 250031； 2.枣庄市中医院心脑病科，山东 枣庄277800)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)已成为急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的重要治疗方法，时间窗内可快速恢复靶血管血供，逆转心室重构，改善心功能和远期生存预后，已作为多国指南推荐ⅠA级证据[1]。ACS如果不能及时有效治疗，极易出现心律失常和泵衰竭，死亡概率明显增加。既往较多研究探讨了ACS合并泵衰竭患者早期应用主动脉球囊反搏术(IABP)或正性肌力药物能够显著改善心功能，降低死亡率[2]。但是针对ACS患者急诊PCI术后继发泵衰竭的临床研究则较少，早期应用IABP或正性肌力药物是否同样能够取得较好的临床效果，以及选择何种正性肌力药物、单用或联合应用，临床尚无统一意见。正性肌力药物主要有强心苷类药物(洋地黄)、磷酸二酯酶抑制剂(米力农)、钙增敏剂(左西孟旦)及神经内分泌调节剂(重组人脑利钠肽)，各药的干预靶点不同，有联合应用的理论基础[3]。因此，本研究通过比较ACS患者急诊PCI术后发生泵衰竭，早期应用正性肌力药物与IABP的临床效果，提出安全、有效的干预策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2018年2月至2019年2月山东省立第三医院收治的诊断为ACS进行急诊PCI治疗后继发泵衰竭患者86例，本研究经医院伦理委员会审核批准并全程接受监管。纳入标准：(1)符合ACS诊断标准，有急诊PCI治疗指征[4]；(2)术后7 d发生泵衰竭，诊断依据主要包括心功能Killip分级Ⅲ—Ⅳ级，血清脑钠肽(BNP)>500 pg/ml，左心室射血分数(LVEF)<50%，收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或(和)舒张压<60 mm Hg；(3)PCI顺利完成，无严重手术并发症；(4)PCI术前无明显泵衰竭；(5)取得知情同意，根据分组要求完成治疗和随访；(6)临床资料完善。排除标准：(1)合并心肌炎、心肌病者；(2)严重肺、肝、肾功能障碍者；(3)术前有溶栓史，有抗血小板或抗凝治疗禁忌证者；(4)不能遵医嘱规律用药者。采用随机数字法分为对照组和观察组，每组43例。两组患者的基线资料相似，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of baseline data between two groups

1.2 方法

所有患者入院完善相关检查，由同一手术和护理团队根据标准PCI流程进行，术前和术后强化抗血小板、抗凝、降脂、控制血压和血糖等药物治疗。(1)对照组患者采用IABP，具体为Seldlinger法顺利穿刺右股动脉，依次置入8F双腔导管和40 ml主动脉球囊导管至左锁骨下动脉1 cm处，确认位置正确后，连接主动脉球囊反搏机，选择心电图R波触发，反搏比例1∶1，根据R波变化调节反搏时间。同时应用利尿剂、硝普纳、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素 Ⅱ 受体阻断剂及醛固酮等抗心力衰竭基础药物治疗。(2)观察组患者采用正性肌力药物左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗。左西孟旦注射液(规格：5 ml∶12.5 mg)，具体用法为初始剂量6 μg/kg，静脉注射10 min，然后微量泵0.1～0.2 μg/(kg·min)静脉泵入，持续24 h；注射用重组人脑利钠肽(规格：0.5 mg∶500 U)，具体用法为初始剂量1.5 μg/kg弹丸式90 s内静脉注射完毕，然后根据0.007 5 μg/(kg·min)微量泵静脉持续滴注48 h。其他抗心力衰竭基础药物治疗同对照组。两组患者疗程均为7 d。

1.3 观察指标

观察指标包括救治成功率和并发症发生率，LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDd)、BNP、心肌酶和肌钙蛋白水平，多巴胺用量、平均住院日，随访6个月主要心脏不良事件发生率、总生存率和再住院率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者救治成功情况和并发症发生情况比较

观察组、对照组患者救治成功率分别为95.3%(41/43)、93.0%(40/43)，差异无统计学意义(P>0.05)；但观察组患者的并发症发生率为11.6%(5/43)，明显低于对照组的30.2%(13/43)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者救治成功情况和并发症发生情况比较[例(%)]Tab 2 Comparison of treatment success rate and incidence of complication between two groups [cases(%)]

2.2 两组患者治疗前后心功能指标水平比较

两组患者治疗后LVEF较治疗前明显升高，血清BNP、心肌酶和肌钙蛋白水平较治疗前明显降低；且观察组患者LVEF水平明显高于对照组，血清BNP、心肌酶和肌钙蛋白水平明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标水平比较Tab 3 Comparison of cardiac function index levels between two groups before and after treatment

2.3 两组患者多巴胺用量和住院时间比较

观察组患者多巴胺用量较对照组明显减少，住院时间较对照组明显缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者多巴胺用量和住院时间比较Tab 4 Comparison of amount of dopamine and length of

2.4 两组患者随访情况比较

随访期间，观察组患者主要心脏不良事件发生率和再住院率较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者生存率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者随访情况比较[例(%)]Tab 5 Comparison of follow-up between two groups [cases(%)]

3 讨论

尽管早期积极进行PCI能够降低ACS继发泵衰竭发生，或是改善泵衰竭的心功能，提高临床疗效；但是PCI属于有创操作，可以快速恢复闭塞血管的血流，尚不能完全逆转凋亡或坏死的心肌，挽救濒临坏死的心肌还需要一定时间[5-6]。因此，PCI不能快速或完全逆转ACS进程，对疾病本身介导的炎症反应、氧化应激、能量代谢障碍及神经内分泌激活等也不能很好地干预[7]。ACS急诊PCI治疗还可能诱发冠状动脉血流紊乱，增加围术期心肌梗死或慢血流，也是PCI术后泵衰竭发生的重要原因[8]。因此，PCI术后继发泵衰竭仍需要高度警惕，积极探索科学、有效的抗心力衰竭方案，提高患者近期和远期生存预后。

本研究中，在常规抗心力衰竭药的基础上，对照组患者采用IABP，观察组患者联合应用左西孟旦和重组人脑利钠肽，发现两组患者的救治成功率均较高，差异无统计学意义；但观察组患者并发症发生率较对照组降低。主要并发症有低血压、电解质紊乱、PCI相关心肌梗死、恶性心律失常以及心源性猝死。IABP常用于药物治疗无效或难治性心力衰竭患者，可减轻心脏负荷，降低心肌氧耗，维持血流动力学稳定，促进心功能恢复[9]；用于急诊PCI中可降低手术风险和术后低心排综合征发生风险，提高手术安全性[10]；也有研究结果提示，与补救性运用IABP比较，早期预防性运用IABP抗心力衰竭获益更大[11]。IABP操作成功率高，参数设置简单，应用较广泛。但是IABP不能拮抗神经内分泌紊乱，也不能有效逆转心室重构进程[12]。多项研究结果证实，左西孟旦和重组人脑利钠肽在心力衰竭治疗中有较好的安全性和有效性[13-14]。左西孟旦通过与肌钙蛋白C结合，促使构象转变，发挥增强心肌收缩力，改善血流动力学[15]；同时具有有效抑制机体炎症反应、抗氧化、抗凋亡、抗心肌顿抑和抗神经内分泌激活等效应[16]；可扩张外周血管和冠状动脉血管，从而改善心功能，逆转心室重构，增加泵血功能，从内在根源上促使心肌功能恢复[17]。重组人脑利钠肽与内源性BNP结构和功能一致，具有平衡扩张全身动静脉和肺动脉，利钠、利尿作用，可拮抗交感神经，逆转心室重构[18]。两种药物从不同靶点联合干预，能更好恢复受损心肌功能，恢复心脏泵血功能，从而减轻心力衰竭症状，改善心脏预后，减少围术期并发症[19]。两种药物需要严格按照药品说明书剂量应用，过量易导致低血压和心律失常，用量不足不能很好发挥药物疗效[20]。

此外，两组患者治疗后LVEF较治疗前升高，血清BNP、心肌酶和肌钙蛋白水平降低；且观察组患者比对照组改善更明显。提示联合应用左西孟旦和重组人脑利钠肽在抗心力衰竭效果方面可能优于IABP。IABP主要通过恢复血流，增加心脏泵血，减轻心脏负荷做功来缓解心力衰竭进程，但是不能从根本上改善心肌功能。正性肌力药物通过拮抗影响心肌功能的多种内源性机制，恢复心肌功能，改善血流，有效拮抗和逆转心室重构进程。并且，观察组患者多巴胺用量较对照组减少，住院日缩短。提示正性肌力药物能够促进快速康复。随访6个月，观察组患者主要心脏不良事件发生率和再住院率较对照组降低，两组患者生存率相当。提示正性肌力药物对改善心功能预后也有积极的作用。

综上所述，ACS患者急诊PCI术后泵衰竭应尽早应用IABP或正性肌力药物，总体效果相当；并且正性肌力药物左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗对减少近期并发症和主要心脏不良事件，改善BNP、心肌酶和肌钙蛋白水平，减少多巴胺用量，促进快速康复，降低再住院率等方面具有更显著效果。