抗结核治疗致药物性肝损伤的危险因素及防治对策分析

李霞

【摘 要】目的：调查抗结核治疗致药物性肝损伤的发生情况，并探讨其相关危险因素，旨在为临床早期防治干预提供依据。方法：回顾性分析2015年1月至2020年4月我院收治的68例结核病患者临床资料，总结统计结核病患者经治疗后出现肝损伤的情况。同时根据是否发生肝损伤进行分组，收集两组患者的一般资料、烟酒史、肝病既往史、营养状况、基础疾病史、结核病病情、用药史、实验室检测结果等资料，并进行组间比较，并行Logistic多因素分析。结果：①68例结核病患者中，有19例发生药物性肝损伤，发生率27.94%（19/68）。②经单因素分析，肝损伤组与非肝损伤组患者在年龄、酗酒史、营养不良、既往肝病史、糖尿病史、高血压病史、保肝药物服用史、合并服用中药、合并服用他汀类药物方面的百分比比较有显著的差异性（p<0.05）。经Logistic多因素分析，引起抗结核治疗致药物性肝损伤和的危险因素有酗酒史、营养不良、有肝病史、未服用保肝药物、有糖尿病史、合并服用中药、他汀类药物。结论：结核病患者抗结核治疗后致药物性肝损伤发生率较高，酗酒、营养不良、有肝病史、未服用保肝药物、糖尿病史、合并服用中药、他汀类药物是其发生的相关危险因素，故临床应对此类高危人群合理调整治疗方案，实施个体化治疗，并采取相应防治措施，以减少不良反应发生，改善预后。

【关键词】抗结核治疗;药物性肝损伤;影响因素;防治

【中图分类号】R521           【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）09-0000-00

结核病为临床常见的一种慢性传染性疾病，主要是由于感染结核杆菌所引起的，其治疗策略主要是早期、规律、全程并联合使用多种抗结核药物（吡嗪酰胺、利福平、异烟肼等）以控制病情。然而，长期联合应用抗结核药物极易引起药物不良反应，其中药物所致肝损伤为较常见的且对患者影响较严重的并发症[1]。药物性肝损伤的发生主要是由于药物及其代谢产物诱发机体肝功能受损，影响抗结核治疗，严重的有可能导致肝衰竭，危及生命安全[2]。因此，及早、准确识别药物性肝损伤发生发展，及时进行对症干预至关重要。本研究通过回顾性分析我院结核病患者药物性肝损伤发生现状，探析其危险因素，并提出针对性防治建议，具体过程及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2015年1月至2020年4月我院收治的68例结核病患者临床资料，其中有43例男，25例女，年齡27～77岁，平均（48.09±14.82）岁。纳入标准：①均为肺结核患者，符合《肺结核诊断和治疗指南》[3]的相关诊断标准;②全程接受抗结核治疗，初治采用2HRZE/4HR（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）方案治疗，复治采用3HRZE/6HRE方案;③患者临床资料齐全，治疗依从性较好，并能够配合随访调查;排除标准：①接受抗结核治疗前以伴有肝功能受损;②资料不完整或不愿意配合调查者。

1.2方法

1.2.1资料收集：收集患者的相关病例资料，具体包括：①一般资料：性别、年龄、酗酒史等，其中酗酒的判断标准：女性每日摄取酒精量大于20g，男性大于40g，且持续至少5年以上。半支葡萄酒、1支啤酒、75ml白酒的量约等于摄入40g酒精;②肝病既往史：酒精肝、脂肪肝、病毒性肝炎、肝硬化等;③有无营养不良;④基础疾病史：糖尿病、心衰、呼衰、贫血、低蛋白血症、高血压等;⑤结核病患病情况：痰涂片有无结核分枝杆菌、是否伴有肺外结核、初治/复治抗结核治疗;⑥用药史：有无保肝药物服用史、有无合并中药服用史、有无合并他汀类服用史;⑦实验室检测：谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、碱性磷脂酶（ALP）等。

1.2.2随访：在抗结核治疗后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月通对患者进行随访，复查肝功能，根据患者是否出现抗结核所致药物性肝损伤将其分为药物性肝损组与非肝损伤组，探讨其药物性肝损伤发生的相关危险因素。其中，抗结核药物所致肝损伤诊断标准[4]：①抗结核治疗前患者的AST、ALT、TBIL、ALP检测结果无异常;②接受抗结核药物治疗后患者的AST、ALT、TBIL、ALP一项或多项肝功能指标出现异常，大于正常参考值;③排除结核病本身、病毒性肝炎等所致肝功能受损;④停止使用或减量抗结核药物后，患者的肝功能指标（AST、ALT、TBIL、ALP）有好转。

1.3统计学方法

收集的数据录入到Microsoft Excel2013软件中，然后采用统计学SPSS23.0软件，计数资料以率描述，经χ2检验，对相关临床因素进行单因素分析，以P<0.05为差异存在统计学意义。同时，筛选出有意义的危险因素设为自变量，进行多因素Logistic回归性分析抗结核治疗致药物性肝损伤的主要危险因素。

2 结果

2.1单因素分析

68例结核病患者中，有19例发生药物性肝损伤，发生率27.94%（19/68）。而且经单因素分析，肝损伤组与非肝损伤组患者在年龄、酗酒史、营养不良、既往肝病史、糖尿病史、高血压病史、保肝药物服用史、合并服用中药、合并服用他汀类药物方面的百分比比较有显著的差异性（p<0.05），见表1。

3 讨论

抗结核治疗致药物性肝损伤为当前临床中导致结核病患者治疗失败的主要因素之一，其多是因抗结核药物及其代谢产物在人体肝脏排泄代谢过程中对肝细胞产生毒性作用，或引起肝细胞免疫变态反应，影响肝细胞正常生理功能，严重的可导致急性肝衰竭[5]。本研究调查显示，68例结核病患者中有19例发生药物性肝损伤，占27.94%，发生率较高，应引起临床重视。在实际临床中，一些结核病患者发生药物性肝损伤是能够预见的，其通常与抗结核药物使用剂量有关，而一些药物性肝损伤是难以预见的。如本研究经多因素分析发现，伴有酗酒史、营养不良、有肝病史、未服用保肝药物、有糖尿病史、合并服用中药、他汀类药物为抗结核致药物性肝损伤的危险因素。其中，有酗酒史、肝病史患者易诱发药物性肝损伤主要是与肝脏存有潜在性损伤以及肝脏药物代谢功能缺陷密切相关[6];与此同时，营养不良可导致肝药酶活性降低，使药物代谢变慢，药物清除率下降，进而对肝脏的毒性作用增加[7]。而合并糖尿病的结核病患者易诱发肝损伤多是由于口服降糖药导致的。此外，结核病患者在抗结核过程中会适当服用中药调理身体或减少药物不良反应发生，然而，中药本身具有的毒性作用、或乱用、误用、大剂量使用等均有可造成肝损伤[8]。本研究还发现，合并服用他汀类药物的结核病患者药物性肝损伤风险较大，这主要与肝酶表达、转运蛋白改变以及可能的免疫机制有关[9]。

针对上述危险因素，笔者认为临床应及早对结核病患者做好药物性肝损伤的防治工作，具体建议如下：①抗结核治疗前详细问诊：在患者抗结核治疗前应全面询问患者的疾病史、药物服用史，如肝胆疾病史、内分泌疾病史、营养不良史、导致肝脏病变的寄生虫患病史、过敏性疾病史、饮酒史、膳食习惯、药物过敏史、目前有无使用治疗其他疾病的药物等;②定期监测：在进行抗结核治疗前指导患者进行血常规、肝肾功能、乙肝两对半等检测，并在抗结核治疗过程中每月进行1次肝肾功能、血常规检查，及早发现肝功能异常，及时予以干预;③合理使用保肝药物：在患者抗结核治疗同时合理给予保肝药物预防肝损伤，如谷胱甘肽、双环醇、水飛蓟宾等。同时还需要注意，当前临床部分保肝护肝药物为中药制剂，而上文已论述中草药有可能增加肝损伤的风险，故在选择保肝药物时应尽量避免应用中草药提取制成的药物;④积极治疗基础性肝病，纠正营养不良，最大限度肝损害潜在因素，同时对于抗结核治疗前有肝功能异常或有肝病史的患者，应酌情选择对肝脏毒性作用较小的抗结核药物，并合理调整药物剂量;⑤嘱患者在抗结核治疗期间禁止饮酒。

综上，结核病患者抗结核治疗后致药物性肝损伤发生率较高，酗酒、营养不良、有肝病史、未服用保肝药物、糖尿病史、合并服用中药、他汀类药物是其发生的相关危险因素，故临床应对此类高危人群合理调整治疗方案，实施个体化治疗，并采取相应防治措施，以减少不良反应发生，改善预后。

参考文献

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[3] 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中国实用乡村医生杂志，2013，20（2）：7-11.

[4] 中华医学会结核病学分会，中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（10）：732-736.

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[6] 耿秀英.抗结核药物导致肺结核合并慢性肝病患者药物性肝损害的状况研究[J].中国医药指南，2019，17（11）：129-130.

[7] 张宏军，王俊玲，孙希霞，等.蛋白质营养不良对抗结核药物肝损害的影响[J].国际呼吸杂志，2016，36（14）：1049-1052.

[8] 赵丽艳，赵忠鹏，程艳芹，等.中草药导致药物性肝损伤的研究进展[J].中国疗养医学，2019，28（1）：48-50.

[9] 牛国超，尹凤荣，张晓岚.他汀类药物致肝损伤的临床特征及其防治[J].临床荟萃，2018，33（6）：478-481.