伴随功能性构音障碍的语言发育迟缓儿童词汇能力康复1例报道

王春瑞 王艳霞

1 引言

语言发育迟缓（language development delay，DL）指儿童在语言发育过程中，遵循正常发育顺序，但落后于正常发育速度，未达到与其年龄相应的水平[1]。儿童语言发育迟缓是语言障碍中出现频率较高的一种类型，是常见的发育性问题[2]。语言发育迟缓儿童在语言功能的各个方面均存在不同程度的障碍（包括听、说、读、写等）。0～3岁是儿童语言发育的关键期，也是语言干预的最佳时期[3]。如果不能在这一时期得到及时有效地治疗和干预，语言缺陷会在儿童成长各阶段造成诸多负面影响，甚至延续至成年阶段[4]。

儿童在实词中最先获得和掌握最多的词类是名词，名词在学龄前儿童词汇量中占比高达50%以上[5]。因此，对于语言障碍儿童的指物名词教学，重要性不言而喻。在临床中，语言发育迟缓儿童普遍存在言语构音障碍，本研究以1名语言发育迟缓儿童为例，旨在探索以功能性构音障碍特征的学龄前语言发育迟缓儿童词汇康复训练方法，以期为语言康复教学提供参考。

2 对象与方法

2.1 训练对象

患儿，女，2岁6个月，母亲怀孕时患有高血压、高血脂，孕期服用过抗高血压药物，试管婴儿，孕期40周，剖腹产，新生儿期检查正常，早期发育抬头、翻身、爬、走均正常，偏好软质食物。父母均在上海工作，文化程度本科，公司职员，工作繁忙，家庭语言环境为普通话和上海话。该患儿2岁5个月被确诊为语言发育迟缓，言语不清、口语表达较少，听觉能力正常。儿童尚未就读于任何早教机构，也未到任何康复机构进行语言训练。

2.2 评估内容

由上海市某儿童医院进行两项标准化评估：①Gesell婴幼儿发育量表评估，结果由运动能、应物能、言语能和应人能4个能区组成，发育商≥86属于正常。②早期语言发育进程评估。

构音功能评定采用口部运动功能评估表和构音语音能力评估（又称黄昭鸣-韩知娟词表）[6]。

词汇能力评估分别采用①华东师范大学李孝洁[7]编制的词语理解评估表进行词汇能力评估，共40个题项，满分40分。②采用华东师范大学张艳丽[8]编制的词汇命名分级评估表进行词汇表达能力评估，共68个题项，满分68分。

2.3 训练环境与过程

训练过程在一间安静、宽敞、安全且充满童趣的训练室进行，由训练者一对一康复训练，训练时间安排在儿童注意力集中的上午9：00～10：00，每周3次，两次干预相隔1～2天，训练时详细记录训练过程及变化。训练时间为期1年。

2.4 训练方法

2.4.1 构音障碍康复训练方案 ①前测。包括单音节词、双音节词各6个，采用语音跟读的方式，每个词测3遍，记录测试结果。②听觉识别练习。采用启音博士构音测量与训练仪中的构音语音训练模块，首先选择最小音位对g/d进行听觉识别训练，直至儿童能够正确分辨两者的区别，正确率达90%以上。③口部运动。采用舌部运动训练器辅助儿童完成舌后部抵抗运动训练，提高儿童舌后部运动范围，直至其能够掌握舌后部的自主运动，正确发出/g/音。④音位诱导。通过图片给予儿童视觉支持，诱导其正确发/g/的呼读音，同时将声母/g/与核心元音/a、u、e/组合，进行诱导练习。⑤音位习得及巩固。通过包含声母/g/的单音节、双音节及三音节词，让儿童进行构音巩固练习。儿童正确发音后，及时鼓励使其重复，不断强化巩固，必要时给予一定辅助。语料的练习顺序为单音节→双音节前、三音节前→双音节（后）、三音节（后）和三音节（中）。⑥音位对比训练。完成音位习得后，通过练习“队/柜、骨/堵、豆/购、狗/兜”等除目标音不同，其余韵母部分相同的单音节词进行音位对比训练。⑦对本节课目标音进行后测，测试方式、内容同前测。

2.4.2 词汇能力训练方案 词汇能力训练分为词语理解和词语命名两大模块。每次训练均先进行词汇理解部分，当儿童对于词汇理解正确率达到85%以上，即可进入词汇命名能力训练，当词汇命名训练正确率达90%以上，即可更换训练内容。

词语理解训练：①听理解能力训练。采用语音输入法、听选择法，通过电脑呈现词汇图片并播放语音内容，每个词播放3 s，语音播放结束后，停顿2～3 s，由儿童进行默读练习，至少重复播放4～5次，直至儿童能够完全掌握。②音义结合。采用匹配法、引向分类法，给出4张不同类型的图片，选择与语音相符的一个。每4张图片为1次，每6次为一组，每节课可根据儿童的学习效率调整匹配训练的组数量，直至儿童能够完全掌握，正确率达83%以上。③泛化。采用词汇难度和内容广度扩充训练、视觉支持法，通过给出同种动物的不同表现图片（如大小、毛色、形态各异），让儿童理解其与其他动物的不同并指认。可根据训练目标及训练内容调整扩充训练。

词语表达训练：①诱导动机。采用增加新鲜事物、制造障碍、给予错误的物品等方法，当儿童正在玩动物玩偶时，制造障碍。②口头复述。采用示范模仿法、共同阅读法，通过选择儿童喜爱的动画片或将所学的词汇制成带有相关内容的幻灯片，带领儿童在此情景下，主动说出更多词汇的句子描述看到的内容，或由老师说故事，儿童复述。可根据训练目标及训练内容调整口头复述量。③自主表达。采用辅助-强化策略引导儿童的主动表达。可根据儿童的能力、教学内容、儿童对问题的反应决定采取何种辅助手段。身体辅助是指在理解词汇语音时，夸张的做出发音动作使其模仿。视觉辅助是指在进行指认和匹配训练时儿童回答不出可给予适当的眼神和手势提醒。语言辅助是指在情景教学中儿童想不起如何回答时可给予词头音辅助。当儿童回答正确并理解后不断强化，给予强化物鼓励，可反复询问儿童词汇特征与场景描述，加强刺激使其真正掌握。根据儿童的掌握情况调整辅助和强化的次数和程度，避免过度辅助或辅助不及时。④泛化。采用增加指导语的复杂性，拓宽语义表达训练、叙事技能训练、故事语法训练，通过重复故事，在潜意识的条件下对儿童进行词汇语法输入，或当看完图片在指导语的不断提示下让儿童说出新故事的方法，激发儿童的表达需求。增加儿童口语表达的词汇量，平均句长和主动性语言的次数。⑤词汇综合运用。在儿童掌握目标词汇的基础上，每节课安排15分钟进行词汇综合运用训练，采用设置随机情景的方式，调动儿童积极主动参与语言活动兴趣，训练者将同一主题的目标词汇涵盖于一个特定主题的故事情景中，自然地引发与儿童的对话，可边对话边引导儿童进行目标刺激物的选择与表达，训练者根据儿童在情景中的反应，选择促进语言情景化表达的提示与诱导方式，提示与诱导的最终目的依然是儿童自主的询问与回应。整个词汇运用的教学过程，尽量做到自然而富有情景化。

3 结果

训练前患儿Gesell婴幼儿发育量表4个能区得分分别为87、74、78、78，显示该儿童仅运动能处于正常范围，整体语言发育迟缓。早期语言发育结果显示，语音和语言表达部分11分，显示异常，相当于15个月水平；听觉感受和理解部分12分，显示异常，相当于16个月水平；与视觉相关的理解和表达部分13分，正常；全量表得分36分，显示异常，整体相当于16个月水平。构音功能结果显示，该儿童构音器官下颌、唇部无异常，下颌的上下、左右运动均无异常，唇部肌力，圆展唇运动均无异常；舌系带短，舌部前伸、上下、左右运动受限，舌肌力较弱。构音声母音位对比共23对，正确9对，韵母音位对比共10对，正确5对，声调对比3对，正确1对，声母音位对比中能够正确发出/b、d、z、c、f/音外，其他均存在歪曲、遗漏、替代等现象，整体构音清晰度为41.7%，构音清晰度较低。词语理解能力得分8分，正确率20%，低于该年龄段正常儿童正确率（M=23.43～80.07），显示该儿童存在词汇理解问题；词汇命名得分10分，正确率14.7%，低于2：0～2：6参考标准M=23.19，结果显示患儿词汇表达能力存在问题。

经过干预训练1年后，由父母带该儿童再次使上海市某儿童医院进行Gesell婴幼儿发育量表评估与早期语言发育进程评估表评估，家长反馈该儿童两项评估结果显示均为正常，达到同龄儿童水平。

构音功能评定结果显示，该儿童舌部前伸正常，舌肌力提高，构音清晰度为98%，构音清晰度较高，在进入语言干预阶段时，仅有声母/g/仍不稳定，存在将/d/替代/g/现象。

词汇能力评估结果显示，患儿的词语理解与命名能力得到明显改善，证实干预方案切实有效。训练前后结果由表1、2所示。

表1 儿童言语功能的评估统计结果

表2 儿童语言理解与表达评估统计结果

4 讨论

4.1 早发现、早诊断是早干预的关键

语言发育迟缓不仅影响儿童沟通、交流、认知、情绪、个性等多方面发展，也阻碍了儿童社会适应能力、交际能力的发展，使儿童性格发生改变，形成心理障碍，从而影响其神经心理发育[10]。年龄与儿童语言发育迟缓显著相关，随着年龄的增长，单纯语言落后所占比例逐渐下降，相反语言合并其他发育问题比例增加，2岁阶段的语言问题在各种发育问题中表现最突出[11]。3岁是儿童语言发育的关键时期，更是儿童智力发展的重要期[12]。本研究个案生理年龄为2岁半，处于语言康复最佳时期，践行了早发现早干预的原则，主要缘由于其家庭。本研究个案父母对孩子成长发展极大的关注，能够在儿童2岁时未出现更多的表达性词汇有敏感认知，为儿童获得及早的筛查与评估奠定了良好基础。提示家庭是婴幼儿交流活动的主要场所，父母是儿童发展问题的第一发现人，作为一线康复专业人员要注重健康宣传，指导家长学习早期语言发展的表现特征，以便早发现、早诊断，最终实现早干预、早康复。

4.2 构音训练是早期语言干预的基础与前提

发音不准、吐字不清是语言发育迟缓儿童的重要表现，25.7%的患儿伴有一定程度的构音障碍[13]。功能性构音障碍(functional articulation disorders，FAD)是指构音器官无明显形态及结构异常，语言发育已达到4岁水平以上，但存在构音错误并呈固定状态[14]。听觉是儿童学习语言的重要通道，听觉识别练习能够帮助儿童在语音水平上区别声音的不同，从根本上区别发音的正误，是构音训练的基础。本研究在构音训练部分的听觉识别练习可排除听觉能力对言语学习的可能性影响，也可帮助儿童形成对所学目标音的整体性认知。口部运动治疗是言语矫治中的重要组成部分，是提高构音器官运动灵活性、稳定性和协调性的关键，从而改善患者的构音清晰度[15]。在治疗过程中，通过肌力训练、感知训练、使用口部运动训练器，让儿童掌握正确的舌位、舌肌的力量、口腔肌肉三者间共同协调运动，了解目标音位的正确发音部位，为良好的构音方式打下基础。本研究中构音训练的口部运动治疗在构音过程中起核心作用，直接影响后续音位是否能够成功的诱导与习得。音位诱导是构音语音训练中的重要阶段，主要目的是帮助患者诱导本被遗漏、替代或者歪曲的音位。此阶段需要分析儿童发音的错误走向，使其认识到发音部位、发音方式的问题所在。音位习得训练促使儿童初步习得该音位，将诱导出的音位进行类化，将已掌握的目标音根据“语音均衡式”的原则放在不同的词语和句子中。笔者根据最小音位对为该儿童设计出声母不同，韵母相同的词语，巩固和强化已掌握音位，以避免混淆。

4.3 词汇理解训练强调以兴趣为导向、多通道感知与泛化相结合

词汇语义是儿童语言能力的基础，儿童只有在理解词汇的基础上才能掌握词汇。儿童的语义能力包括理解性词汇语义（即词汇理解）和表达性词汇语义（即词汇表达）两方面，二者相互联系，共同发展[16]。词汇训练遵循先词汇理解训练再词汇表达训练的原则。词汇理解训练应以儿童生活实际与兴趣为中心，围绕“最近发展区”展开。有效的康复训练要以儿童为中心，遵循儿童的身心发展特点，诱导动机和调动兴趣。电子产品是儿童感兴趣的事物，因此本研究中词汇理解训练听理解部分均以电脑呈现词汇，动画与音频相结合，并辅以随机性强化鼓励，能够充分调动儿童的积极性。儿童早期词汇都是与已有物品相匹配的，帮助儿童充分理解物品的属性才能帮助其理解词汇所代表的语义。语言发育迟缓儿童在快速把握词汇语义方面存在困难，因此需充分展示物品的各个方面（如颜色、形状、大小），利用多感官-跨通道感知（如视听联合、视触联合、视动联合），帮助其构建立体的物品形象，促进其对所学词汇内容的充分认识，稳固词汇与物品之间的指称唯一性。因此，词汇理解康复训练音义结合，即基于视听联合的跨通道感知以帮助儿童深化对词汇的理解。语言发育迟缓儿童存在语言学习速度慢、易遗忘与混淆的特点，为了巩固强化儿童对所学词汇的理解，提升儿童对所学物品的辨识力，本研究在康复过程中加入泛化这一步骤，再次巩固儿童已习得的词汇，并设置不同维度的物品形态以扩充与加深对所学词汇与物品理解与认识。

4.4 词汇命名训练以沟通动机为导向、创造机会与多反复练习相结合

词汇表达能力是指儿童能够对事物或者事物图片及模型的名称、所呈现的状态进行正确表达的能力，词汇表达需要更多的记忆与提取等认知策略的发展[17]。儿童的记忆策略主要包括复述、材料组织、匹配联想等方面[18]，复述策略由于其简单且易操作，学前儿童均能掌握并使用复述策略以提高自身的词汇学习[19]。复述是防止语音记忆快速消除的有效策略，儿童可以通过复述以巩固所听到的语音刺激，以便于后期的回忆[20]。复述包括发声复述和默读复述，研究发现词汇表达的问题并非源于默读复述，可能与发声复述有关，语言发育迟缓的儿童并非不表达，而是需要通过更多的机会与次数来过度的强化口语表达[21]。本研究中的词汇表达康复步骤设计在充分调动儿童沟通动机的基础上，设置口头复述、自主表达、泛化以及词汇综合运用意为儿童创造更多的口语表达与反复练习机会，最终使得儿童能够表达、敢于表达，直至流畅表达。