输尿管软镜钬激光碎石联合四金排石汤的临床应用研究△

邓汪东，王晓民，刘 斌，丘济万，吴永东

(梅州市中医医院，广东 梅州 514071)

近年来，由于输尿管软镜生产水平提高、钬激光质量的提高，利用自然通道进行操作，具有创伤小、出血少、安全有效、住院时间短等特点，逐步成为泌尿外科医生处理上尿路结石常用的方法[1]。但粉碎后的结石后需要一段时间逐步自行排出，一部分病例排石率不够满意、排石过程存在不适、有一定的复发率[2]。泌尿系结石中医属于“石淋”范畴，《诸病源候论·诸淋病候》云：“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石”，中医常用清热利湿之法，促使结石排出。此研究拟用自拟的四金排石汤方剂，以求提高钬激光碎石后排石率、减轻不适、减少复发，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将梅州市中医医院2017年10月—2019年5月收治的符合输尿管软镜钬激光碎石术的上尿路结石患者90例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。对照组男性27例，女性18例；年龄29～59岁，平均年龄(41.78±6.48)岁；病程9个月～6年，平均病程(3.45±1.89)年。观察组男性29例，女性16例；年龄27～58岁，平均年龄(42.87±6.49)岁；病程8个月～5年，平均病程(3.64±2.03)年。对照组与观察组的资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

确诊为肾或输尿管上段结石，结石<20mm；心、肝、肺功能正常，可耐受手术和麻醉，无手术禁忌症；能够理解手术，并签署手术知情同意书。

1.3 排除标准

严重的心肺功能不全，难以耐受手术；不能纠正的全身出血性疾病；严重髋关节畸形，不能采用截石位；严重的尿道狭窄、泌尿系感染未有效控制无法进行腔内手术。

2 治疗方法

2.1 对照组

气管内插管全身麻醉，截石位，常规消毒铺巾，先行输尿管硬镜镜检输尿管至上段，留置导丝，退出输尿管镜，沿导丝置入COOK F12输尿管扩张鞘，经扩张鞘内置入Wolf输尿管软镜，采用200μm钬激光光纤，找到结石后以蚕食方式进行碎石，将结石击碎成直径≤3mm的碎块，留置5F DJ管、留置尿管后结束手术。术后常规应用抗生素2～4d以及对症治疗，术后3d复查腹部平片了解碎石情况及DJ管位置。术后2～3d拔除尿管，1个月后拔除DJ管，3个月后复查KUB及泌尿系彩超。

2.2 观察组

手术过程及术后一般处理同对照组，第2天起应用四金排石汤方：鸡内金20g、金钱草30g、海金沙20g、萹蓄15g、瞿麦15g、滑石15g、车前子15g、丹参10g、赤芍10g、郁金10g、枳壳10g、威灵仙10g、牛膝15g、甘草6g。每日1剂，水煎500mL左右，分2次服，连续服用7d。

3 疗效观察

3.1 疗效判定标准

治愈：术后3个月KUB检查结石消失，彩超无肾积水，疼痛、血尿等症状消失，一年后无复发；改善：结石残留，但比术前明显减少、减小，彩超无肾积水，症状消失，一年后结石无增多；无效：未达以上标准。总有效率=(治愈+改善)/总例数×100%。

3.2 观察指标

①结石排净率；②总有效率；③治疗前后不适积分，包括腰痛、尿路刺激征，分无、轻、中、重度，分别记0、1、2、3分；随访一年结石复发情况。

3.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。对计数资料(结石排净率、总有效率、复发率等)以[n(%)]表示，行χ2检验；计量资料(不适积分)以均数±标准差(χ±s)表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 结石排净率比较

观察组结石排净率为95.56%，高于对照组的80.00%，两组差异有统计学意义(P<0.01)。

4.2 总有效率比较

观察组总有效率为86.61%，高于对照组的60.00%，经χ2检验，P<0.05。见表1。

表1 两组总有效率比较[n(%)]

4.3 不适积分

治疗前两组不适积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组不适积分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后不适积分比较(分，χ±s)

4.4 术后一年结石复发率比较

观察组复发率为4.65%(2/43)，对照组为15.00%(6/40)，经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

5 讨论

目前，<2cm的上尿路结石(输尿管上段结石、肾盂结石、肾盏结石)，输尿管软镜钬激光碎石是比较好的可选手术方法之一，本文作者以往已做较多病例[3]，整体碎石效果高于ESWL、接近PCNL，手术风险低于PCNL，远期并发症的风险低于ESWL，具有微创、痛苦轻、安全有效、恢复快、并发症少等优点。但也存在不足之处，就是输尿管软镜钬激光碎石术虽将结石粉碎成<3mm的小块，但因仍停留在集合系统内(肾盏、肾盂、输尿管)，需待其逐步排出，部分病例结石残留较多，此研究中术后3月复查20.00%患者存在残留结石，因此，提高钬激光碎石后的排石率、总有效率、减少不适、增加满意度、减少复发率成为医生和患者都非常关心的问题。

此研究在上尿路结石输尿管软镜钬激光碎石的基础上，加用自拟的四金排石汤方剂治疗，结果显示结石排净率、总体有效率均明显增加，差异有统计学意义，观察组能有效减少不适、复发率明显降低。

泌尿系结石中医属于“石淋”范畴，原因较为复杂，现代医学认为结石的形成除与人体内尿的结晶饱和度和尿中抑制物质有关外，还与尿量、尿酸碱度、尿钙的含量、内分泌、泌尿道细菌感染等因素有密切的联系[4]。《丹溪心法·淋》认为“淋有五，皆属乎热”，临床中，常用清热利尿，通淋排石，兼行气软坚，活血化瘀之法。本研究自拟四金排石汤方，方中鸡内金、金钱草、海金沙通淋软坚化石，萹蓄、瞿麦、滑石、车前子利尿通淋，丹参、赤芍、郁金活血化瘀，枳壳、郁金行气，威灵仙通经络，甘草缓急，配合牛膝引石下行。诸药合用，增加排尿量，加快输尿管的蠕动频率，使结石排出。全方共奏通淋排石、清热利湿之效。现代药理学研究指出，鸡内金、金钱草有效成分可以松弛、扩张输尿管及膀胱肌肉，促进碎石排出；海金沙含有多种有效成分，具有抗菌抗炎作用，有防治结石作用[5]。

综上所述，上尿路结石(输尿管上段结石、肾盂结石、肾盏结石)输尿管软镜钬激光碎石术联合四金排石汤治疗效果显著，可增加排石率、总体有效率，降低排石时的不适及结石复发率。