探讨产科临床麻醉的问题和对策研究

张立娜，白艳艳，史艳平

（呼和浩特市第一医院，内蒙古 呼和浩特 010030）

对于孕产妇来说分娩疼痛的程度非常剧烈，再加上部分孕产妇会惧怕宫缩疼痛，使得自身处于紧张、焦虑的情绪之下，此时儿茶酚胺分泌增加，可能会因此影响到胎儿的健康发育。即便是剖宫产手术，也需要完善的镇痛措施来改善患者的肌肉松弛程度，为临床麻醉提供新思维、新方法。

1 产科临床麻醉面临的新问题

1.1 高龄产妇、瘢痕子宫者增加

我国的产妇初育年龄明显推迟，2013年我国开始开放二胎政策后，伴随着高龄产妇和瘢痕子宫再次妊娠比例的增加，产妇因年龄导致的高血压疾病、冠脉疾病问题表现得越来越显著，因此麻醉医生需要高度关注此类产妇在围生期的心律失常、出血等现象，尤其是预防早产或是死胎现象，改善现阶段的麻醉质量。

1.2 新的给药方案与分娩观念问题

现代以人为本的理念下，让产妇在清醒状态下实现安全、无痛分娩成为了麻醉工作的主要目标，多种方法都可以被用于控制分娩镇痛工作，例如常见的椎管给药、阿片类镇痛药物等。目前椎管内阻滞是一种广泛应用且安全性良好的镇痛方法，不过在麻醉镇痛方面要采取个体化模式，根据麻醉要求和产科本身的危险因素，结合医疗条件来进行合理选择。特别是当前临床基础研究不断深入，无论是给药技术还是在镇痛控制时机方面都出现了改变，需要引起麻醉医生的重视[1]。

1.3 高危产妇问题

对于产妇而言，肥胖是一项高危性的独立因素，肥胖对于胎儿的影响程度同样非常大，会导致胎儿窘迫等现象。如何降低肥胖产妇的围术期风险成为了麻醉环节的重点工作，除去麻醉药物剂量的选择之外，现代可视化麻醉技术等手段的应用也应该考虑周全。

除去肥胖产妇之外，现代医学技术的发展让一些不适合妊娠的妇女都能受孕妊娠，库里如糖尿病、甲亢者等。但这些产妇对于临床麻醉工作而言无疑增加了难度，此类产妇的心脏功能、胎盘血流量变化都应得到有效监测，部分血流动力学不稳定的患者可能会产生大出血等问题，此时全麻往往会成为更佳合适的方案。

现代试管婴儿数量明显增加，或是双胞胎、多胞胎的出现也会让胎儿产生脐带缠绕等问题，在进行麻醉时要考虑到产妇的仰卧低血压、产后出血等问题。部分早产儿的血脑屏障发育不完全，麻醉药物也会影响到其中枢神经系统，在麻醉方法选择是可考虑硬膜外麻醉。

2 麻醉方法与麻醉特征

2.1 麻醉方法

常见的产科麻醉方法包括硬膜外麻醉、腰麻——硬膜外联合麻醉和全身麻醉。其中腰麻——硬膜外联合麻醉方法能够延长麻醉时间以减少术后疼痛的产生几率，在术后镇痛方面也可以发挥良好的效果。全身麻醉则主要适用于一些高危病理产科的产妇或是存在凝血功能掌握的产妇当中[2]。

2.2 麻醉药物

产科的麻醉药物包括吸入麻醉药物、局部麻醉药物、肌肉松弛药物等，且不同的药物有着不同的效果，在用药时需要详细了解胎儿和母体的全身情况选择不同类型的麻醉药物：

吸入麻醉药物主要通过低浓度吸入的方式产生麻醉效果，但由于容易影响子宫收缩，在产科当中并未得到广泛应用；

静脉麻醉药物通过静脉滴注的方式产生麻醉效果，可以起到止痛效果，不过对于一些妊娠期高血压患者而言风险极高。以丙泊酚为例，丙泊酚的起效非常快，维持时间短，不过剂量过大会直接影响到新生儿的Apgar评分；

局部麻醉药物以酯类药物为主，在产科椎管内麻醉当中得到广泛应用，同时也是无痛分娩和硬膜外手术镇痛的常见药物；

麻醉性镇痛药物同样会导致新生儿的Apgar评分受影响甚至出现呼吸抑制现象；

肌肉松弛药物的禁忌症比较多，虽然在过去常用于产科全麻插管，但现代医学领域使用频率明显下降。

2.3 用药特征

产科麻醉用药的过程当中需要高度关注产妇和胎儿的安全程度，所以在麻醉药物的选择过程当中要充分考虑到产妇的子宫收缩现象，特别是对胎儿的不利影响。以目前的药物使用特点来看，一般是通过被动扩散的方式让药物进入胎盘屏障之内，且多数药物的局部麻醉药蛋白结合率非常高，分子量在400以下，可以快速通过胎盘屏障。肌肉松弛药物在常规剂量下难以通过胎盘屏障，在麻醉前需分析妊娠期糖尿病或是其它妊娠病理疾病产生的不利影响，选择最合理的药物用于麻醉过程[3]。

3 产科临床麻醉的改进措施

3.1 药物管理工作

加强药物管理工作和药物管理人员的培训工作显得至关重要，麻醉科人员本身要按照规范进行操作，合理地安排人员进行管理。此外需要定期对药物管理人员进行培训和考核提升业务能力。在每次手术或是麻醉药物使用之后要核对药物用量，判定是否存在多余药物等，以免出现药品过期影响效果等类似问题。

3.2 麻醉时的并发症处理

产科麻醉的并发症类型较多，包括低血压、误吸、妊娠高血压综合征、羊水栓塞等现象。例如椎管内麻醉就可能出现仰卧位低血压综合征，因此在麻醉之前要对产妇的各项生命体征进行监测，避免低血压导致胎儿安全受到影响。如果进行椎管内麻醉可以考虑在手术前就开放静脉通道。如产妇血压过低时，可以使用药物提升血压，在仰卧位时也可以注射麻黄素等。在出现误吸等情况后则要为产妇提供抑制胃酸分泌或是中和魏三的药物。妊娠期高血压患者则以硬膜外阻滞麻醉为主，同时在手术过程当中监测血压情况，特别是对于胎心的持续监测，以此为基础关注手术进展情况和产妇宫缩现象等，维持产妇生命体征的平稳性[4]。

如果出现羊水栓塞等问题，不仅要采取抗休克治疗，必要时还应快速纠正酸中毒甚至直接终止妊娠。羊水栓塞是产科急症，产妇自身的呼吸要保持稳定，可以使用肾上腺皮质激素或是利尿剂等，做好心肺复苏的准备。在出现产后出血时要做好止血与抗休克现象，必要时采取切除子宫等措施[5]。

3.3 后续发展趋势

中国产科麻醉发展速度较快，分娩镇痛问题也成为了研究重点。在近年来的文献或是资料当中也可以了解到分娩镇痛的相关内容。例如硬膜外镇痛就是解决分娩镇痛的有效方法之一，但需要更多的临床证据来解决某些问题，例如哪一种硬膜外分娩镇痛的效果最为稳定、哪种药物组合模式效果最稳定、不同分娩镇痛的方式在效果上的差异等当前常见的硬膜外分娩镇痛措施包括持续背景量输注和患者自控镇痛方案，但无论如何都应做好各项指标的监测和管理。值得一提的是目前分娩镇痛仪等技术手段成为了一种划时代的辅助分娩方法，旨在为产妇提供专业化的镇痛，阻断来自宫缩和产道的分娩痛感，但其效果与产妇本身密切相关。

4 结 语

分娩是大多数女性需要经历的过程，现代医疗环境改善明显，医疗技术水平较高，加上无痛分娩技术的快速发展，让胎儿顺利分娩的可能性明显提升，也可以减少产妇的痛苦程度。产科麻醉管理工作的作用显著，加强安全和科学管控的意义突出，作为辅助手术的措施，理应以保护产妇和胎儿的安全为最终目标。