β受体阻滞剂治疗射血分数保留性心衰的最新研究

王宏波

（呼和浩特市第一医院，内蒙古 呼和浩特 010030）

心力衰竭是临床上常见的心血管疾病，在我国乃至全球有着较高的发病率。国内流行病学调查研究显示，青年以及中老年人群心衰患病率达到了10%，女性心衰患病率略高于男性，年龄与心衰发病率呈正相关[1]。舒张功能障碍引起的心衰越来越受到临床的重视，2005年，欧洲心脏病协会将其命名为射血分数保留性心衰，调查显示，其在心力衰竭患者中的发病率在13%～74%[2]。疗射血分数保留性心衰患者面临着高死亡率的威胁，需要积极接受治疗。β受体阻滞剂是治疗心血管疾病的常见药物，是治疗冠心病的二级预防用药，关于其治疗射血分数保留性心衰的效果一直是临床研究的重点。基于此，本文对近年来β受体阻滞剂治疗射血分数保留性心衰的研究成果进行了整理。

1 射血保留性心衰的发病机制

舒张功能障碍是射血保留性心衰最突出的表现，包括左心室舒张期充盈阻力增加等症状。心衰是心血管疾病中末期最主要的死亡原因，心肌梗死、冠心病等患者往往有不同程度的心肌损害，疾病的反复发作也容易引起心肌结构与功能的变化，而心肌结构会直接影响患者心肌的顺应性。心肌细胞纤维化、钙离子内流、肌联蛋白与心肌顺应性有着密切的联系。肌联蛋白磷酸化水平下降是造成射血保留性心衰患者心肌顺应性降低与舒张功能障碍的重要原因[3]。

同时，心血管疾病患者通常存在多种合并症，尤其是老年患者，造成患者全身炎症状态与微血管病变，使白细胞介素六等炎症因子分泌增加，促进有害介质的生成，影响心肌细胞弹性，甚至还会诱导心肌细胞凋亡，导致心室重塑。

2 β受体阻滞剂在射血保留性心衰治疗中的作用

2.1 降低心率

舒张功能障碍与射血保留性心衰的发生有着密切的联系，通常舒张功能障碍与收缩功能障碍是并存的。心率作为冠心病与左室收缩障碍患者的预后危险因素，可以在一定程度上反应心脏收缩功能。对于同时存在舒张功能与收缩功能障碍的患者，使用β受体阻滞剂可以使舒张期延长，增加舒张末期容量，降低心率，改善心室舒张功能。

2.2 降低交感神经的兴奋性

这些保留性心衰患者心衰时交感神经兴奋性发生改变，同时血液中儿茶酚胺水平上升，在多种因素的作用下，导致动脉血压增高，心肌耗氧量增加。若不及时使用药物控制，嗜血保留性心衰患者过度交感神经兴奋，可诱发恶性心律失常，危及生命。β受体阻滞剂可以选择性地与β肾上腺素受体结合，从而抑制交感神经兴奋以及儿茶酚胺对β受体的激动作用，可以减轻交感神经过度兴奋对心肌细胞的损害。

2.3 抑制快速心律失常

部分射血保留性心衰患者死于恶性心律失常，心衰过程中电生理发生改变，钙离子在舒张期泵入肌浆网，射血保留性心衰患者钠-钙ATP酶活性下降，造成离子通道重构，并进一步激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，也导致心衰时心室动作电位延长。QT期间延长可诱发尖端扭转性室性心动过速，早期后除极可以通过折返机制诱发心律失常。射血保留性心衰患者QT离散度增加与负极离散度相关，一旦复极延长的区域传导速度下降，细胞结偶联暴露不同区域复极存在着明显的差异，这大大增加了折返性心律失常的风险[4]。β受体阻滞剂可以减慢窦房结除极速率，可以降低强心苷引发的迟发后除极，可以减少心律失常的发生。

3 β受体阻滞剂的临床应用

3.1 选择性β受体阻滞剂

β1受体主要分布于心肌，也可见于血小板等部位，可以增强心肌收缩率；β2受体主要存在于血管平滑肌与支气管组织中，参与到血管舒张、支气管舒张等疾病的发病过程中。选择性β受体阻滞剂对于β1受体、β2受体选择性高，对呼吸道的影响比较小。现阶段，临床上常用的选择性β受体阻滞剂主要有美托洛尔、比索洛尔等。美托洛尔是临床上应用最为广泛的选择性的第2代β1受体阻滞剂，已有研究证实，美托洛尔可以明显改善射血分数保留性心衰患者的心功能、运动能力以及生活质量[5]。比索洛尔是治疗高血压、冠心病、心绞痛的常用药，与美托洛尔均为第2代β受体阻断剂，但其脂溶性低于美托洛尔，半衰期与生物利用度高于美托洛尔，在治疗收缩性心力衰竭方面，比索洛尔的效果优于美托洛尔。在治疗射血保留性心衰时，比索洛尔的效果更好，而且更能改善患者左室舒张功能以及整体心功能状态。

射血保留性心力衰竭多见于老年人群，老年心衰患者合并基础疾病较多，因此在使用选择性β受体阻滞剂治疗时需要注意药物的使用适用症以及不良反应。选择性β受体阻滞剂对呼吸道的影响比较小，对于心衰合并慢阻肺的患者可以使用高度选择性的β1受体阻滞剂治疗，例如比索洛尔，可以使这类患者受益[6]。

3.2 非选择性β受体阻滞剂

非选择性β受体阻滞剂具有扩张血管的附加功能，可以同时阻断β1受体与α1受体，临床上常见的有普萘洛尔、卡维地洛等。普萘洛尔是第1代非选择性β受体阻滞剂，长期用药可使血压平稳下降，推荐用于心绞痛、心动过速等心血管疾病治疗中，但因为其对脂质与糖代谢有较大的影响，目前已较少用于高血压的降压治疗中，对于合并高血压的心衰患者也应该慎用。卡维地洛是第3代非选择性β受体阻滞剂，其抗氧化作用以及膜稳定性更强，与蛋白结合率可高达98%，药效更强。但非选择性β受体阻滞剂对呼吸的影响更大，还可诱发心动过缓，因此不建议合并慢阻肺、糖尿病的患者使用卡维地洛等非选择性β受体阻滞剂。缬沙坦是一种血管紧张素受体拮抗剂，可以改善心功能，因此临床将缬沙坦联合卡维地洛治疗射血分数保留性心衰患者，对照实验发现联合治疗患者治疗后血压、心率、BNP水平均显著下降，E/A由（1.02±0.09）上升至（1.26±0.07），可以明显改善患者心功能与心肌结构[7]。

无论是使用选择性β受体阻滞剂还是非选择性β受体阻滞剂治疗射血分数保留性心衰患者都应该从小剂量开始，如果患者小剂量治疗未出现不良反应、耐受性良好，则可以半个月或一个月增加剂量，应用过程中需要逐渐加量至靶剂量。如患者出现不耐受情况，则使用最大耐受剂量治疗，在保证治疗安全性的同时，尽可能降低病死率。

4 结 语

射血分数保留性心衰是具有高度一致性的临床综合征，发病率高、治疗周期长，需要更加合理科学的用药满足临床治疗的需要以及患者的诉求。β受体阻滞剂是常见的心血管疾病治疗药物，在射血分数保留性心衰治疗中有着重要的作用，包括降低心率、抑制交感神经兴奋等，临床上常用的包括美托洛尔等选择性β受体阻滞剂与卡维地洛等非选择性β受体阻滞剂，需要医师根据患者疾病史、症状、治疗诉求等合理选择药物。