大动脉炎合并脑梗死49例临床分析

孔芳，黄旭，魏廉，苏丽，廖秋菊，刘宏军，赵义

大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种病因不明的慢性非特异性血管炎性疾病，主要累及主动脉及其主要分支，还可累及肺动脉和冠状动脉。血管的炎症可引起动脉狭窄、闭塞、扩张或动脉瘤样改变。文献报道57%～80%的患者会出现神经系统症状[1-2]，其中脑梗死的发病率为5%～20%，是TA患者致残或死亡的主要原因之一[3-7]。部分TA患者在首次脑梗死后会再次或多次发生脑梗死，目前关于TA合并脑梗死的文献报道较多[5，8-9]，但针对首次脑梗死后患者病情如何进展，脑梗死复发相关因素的研究较少。本文对TA合并脑梗死患者进行回顾性研究，对脑梗死复发患者的临床特征进行分析，以期为临床更好地防治TA合并脑梗死提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年1月-2020年6月在首都医科大学宣武医院风湿免疫变态反应科住院患者，纳入标准：①符合1990年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）制定的TA分类标准[10]；②病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等临床资料完整；③头颅MRI和（或）CT明确诊断脑梗死；④初次脑梗死后随访满3年或死亡。排除标准：①临床资料不完整；②失访或随访不满3年；③脑出血；④心源性脑梗死；⑤合并其他结缔组织病。

1.2 研究方法 根据患者随访时间内发生脑梗死次数，分为脑梗死无复发组（仅1次脑梗死，随访期间无反复发作）和脑梗死复发组（患者随访期间出现2次及以上脑梗死）。观察指标包括：①一般资料：包括年龄、性别、TA发病年龄、首次脑梗死年龄等；②主要临床特征：包括非特异性全身症状（如发热、乏力等）、头晕、视力下降、无脉、四肢血压不对称等，以及合并症和首次脑梗死时TA活动性判断；③实验室检查：首次脑梗死时红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、CRP，脑梗死后随访期间平均血脂水平；④影像学资料：血管超声、CTA、MRI、MRA等；⑤治疗情况：包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、抗血小板药物、血管重建术等。

血管分型参照Numano等[11]的TA分型建议，分为6型。Ⅰ型：主动脉弓的分支受累；Ⅱa型：升主动脉和（或）主动脉弓受累，主动脉弓分支可同时受累；Ⅱb型：Ⅱa型基础上，同时有胸降主动脉受累但无腹主动脉受累；Ⅲ型：仅胸降主动脉、腹主动脉和（或）肾动脉受累；Ⅳ型：仅腹主动脉和（或）肾动脉受累；Ⅴ型：混合型，具有上述两种或多种病变。疾病活动度根据美国国家健康研究院（National Institutes of Health，NIH）和（或）印度TA临床活动性评分（Indian Takayasu Clinical Activity Score 2010，ITAS 2010）两种评分确定[12-13]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据统计。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入49例TA合并脑梗死的患者。其中男性7例，女性42例，男女比例1∶6。TA发病中位年龄26.0（18.0～36.0）岁，首次脑梗死中位年龄30.0（22.0～45.0）岁，TA发病至首次脑梗死的中位时间为1.0（0.0～10.0）年。复发组11例（2 2.4%），其中男性3 例（27.3%），随访3.3（3.1～3.9）年，平均脑梗死2次，脑梗死复发间隔时间8.0（5.0～88.0）个月；无复发组38例（77.6%），其中男性4例（10.5%），随访3.5（3.2～3.7）年。两组间一般资料差异无统计学意义。传统血管危险因素中，复发组合并糖尿病比例高于无复发组（27.3% vs 2.6%，P＝0.031），危险因素两组间差异无统计学意义（表1）。

2.2 临床特征和实验室检查 患者临床症状和体征最常见的是血管杂音、无脉、头晕。两组患者在症状、体征、首次脑梗死时疾病活动性评分和炎症指标方面差异均无统计学意义。复发组随访期间平均TG水平高于无复发组，差异有统计学意义（表2）。

2.3 血管分型、受累动脉分布及脑梗死部位情况 患者Numano血管分型以Ⅴ型最常见，而复发组以Ⅰ型最多见，复发组Ⅱ型多于无复发组，Ⅴ型少于无复发组，差异有统计学意义（P＜0.001）。具体动脉受累以颈总动脉受累最为常见，其次是椎动脉和锁骨下动脉，受累动脉分布的两组间差异均无统计学意义。受累血管病变性质以狭窄和闭塞最常见，复发组所有患者均有动脉闭塞，高于无复发组，差异有统计学意义。复发组动脉血栓发生率高于无复发组，差异有统计学意义（表3）。

49例患者中，共28例（57.1%）患者出现多发性脑梗死，25例（51.0%）患者出现大面积脑梗死，11例（22.4%）患者出现腔隙性脑梗死。其中，复发组多发脑梗死（100% vs 44.7%，P=0.001）和大面积脑梗死（100% vs 36.8%，P＜0.001）比例均高于无复发组。

2.4 治疗 入组患者中38例（77.6%）患者接受了糖皮质激素治疗，37例（75.5%）患者同时联合免疫抑制剂，2例（4.1%）患者病程中给予生物制剂（均为托珠单抗）治疗，上述治疗两组间差异无统计学意义。12例（24.5%）患者在脑梗死发生前即开始抗血小板治疗（阿司匹林联合或不联合氯吡格雷），44例（89.8%）患者首次脑梗死后服用抗血小板药物治疗，复发组抗血小板治疗患者比例低于无复发组，差异有统计学意义。接受血管重建术的患者比例，复发组低于无复发组，差异有统计学意义（表4）。

表1 脑梗死复发组和脑梗死无复发组一般资料比较

表2 脑梗死复发组和脑梗死无复发组临床资料的比较

3 讨论

TA可导致动脉管腔狭窄和闭塞，是青年卒中的重要危险因素[14-15]。本研究总结了49例TA合并脑梗死患者的临床特点，TA发病中位年龄26岁，脑梗死中位年龄30岁，略低于Hwang等[5]报道的39.9岁。22.4%的患者发生2次脑梗死，两次中位间隔时间8个月。既往研究发现黑蒙、贫血和低BMI可增加TA患者心脑血管事件的风险[5，16-19]，本研究中上述症状在脑梗死复发组和无复发组间无差异，但脑梗死复发组患者受累血管闭塞和出现血栓的比例均显著高于脑梗死无复发组，上述两个因素是TA合并脑梗死的主要机制[9]，提示脑梗死复发可能与受累血管的范围和严重性相关。

除动脉炎本身会引起脑梗死外，长期使用糖皮质激素及长期慢性炎症也会增加糖尿病、血脂异常的风险，糖皮质激素使用和肾动脉受累可导致高血压，而血糖、血脂和血压的异常是脑梗死的传统危险因素。本研究中超过1/4的患者合并高血压和高脂血症，其中脑梗死复发组患者随访期间平均TG水平显著高于无复发组。既往研究发现，TA疾病活动、炎症因子水平升高均可促进异常脂代谢，从而进一步加重血管内皮功能障碍，增加脑梗死风险[20-22]。本研究还发现，TA脑梗死复发组患者合并糖尿病的比例高于无复发组患者，但样本量较小，因此，该结论需扩大样本量来进一步验证。

糖皮质激素是治疗活动性TA的首选，本研究中多数患者使用糖皮质激素联合免疫抑制剂的规范治疗，上述治疗两组间无差异。本研究发现，脑梗死无复发组血管重建术和脑梗死后抗血小板治疗的比例明显高于复发组，提示血管重建后脑血供改善，抗血小板治疗后血栓风险降低，可能有助于减少TA患者脑梗死复发的风险。血管重建可有效改善颅内供血，但该治疗有创，且术后再狭窄和复发的风险较高，术后夹层、脑血管事件、血栓形成等风险亦高[23-24]。研究发现生物制剂治疗可显著改善脑缺血的症状和预后，推迟或减少血管重建术的需要[25]，可有效减轻患者的经济负担和身体创伤。本研究因是回顾性研究，入组患者中仅2例接受了托珠单抗的治疗，样本量较少，可在未来研究中进一步验证其改善颅内供血、降低手术率的作用。抗凝或抗血小板治疗并不建议作为TA常规预防治疗，但心脑血管事件发生后，建议规律使用[26]。本研究中脑梗死发生前仅少部分患者（24.5%）预防性使用抗凝/抗血小板治疗，首次脑梗死发生后，脑梗死复发组抗凝/抗血小板治疗的患者比例显著低于脑梗死无复发组，进一步支持该治疗对于预防脑梗死复发有益。

表4 脑梗死复发组和脑梗死无复发组治疗的比较[单位：例（%）]

本研究具有一定的局限性，包括：①单中心回顾性研究，研究中的许多指标都是根据病历记录采集，缺乏前瞻性的统一标准；②样本量相对较小，随访观察时间相对较短；③缺乏脑梗死部位与具体受累血管分布的相关性研究。后续研究中，我们将扩大样本量，进行前瞻性研究，进一步研究生物制剂、规律抗凝/抗血小板治疗、血脂控制在TA合并脑梗死患者中的意义和干预价值。

【点睛】通过回顾性分析发现大动脉炎合并脑梗死患者中，合并糖尿病、脂代谢紊乱、大动脉闭塞和狭窄可能是脑梗死复发的危险因素，而抗凝/抗血小板治疗及血管重建术的患者脑梗死复发的风险较低。