胆囊结石伴细径胆总管结石患者应用十二指肠乳头逆向插管治疗的临床效果研究

尹燕凯

（河北省清河县中心医院，河北 清河）

0 引言

这些年，微创手术的发展速度极快，因其创伤小利于术后恢复的优势，一经运用，很快便获得了患者与医生的认可。腹腔镜胆囊切除术（LC）逐渐成为肝胆外科常见术式，在胆囊结石疾病治疗中发挥中重要作用[1]。数据显示，有10%左右的胆囊结石患者还伴有胆总管结石，并且随着影像学发展，这个数据还在继续上升[2]。其中胆总管直径＜8 mm 的又被称为胆囊结石伴细径胆总管结石，此类患者行切开取石术后容易出现狭窄，甚至在胆胰管、胆总管的共通路发生结石阻塞，这对患者的预后非常不利[3]。目前，临床应对胆囊结石伴细径胆总管结石患者，主要还是在腹腔镜与十二指肠镜下进行切开取石，但是就临床经验来讲，术中插管的失败率较高、且术后很可能出现胆漏或胰腺炎症状等，影响患者的康复进程[4]。笔者本次共选入了112 例确诊患者，通过对比的形式指出，十二指肠乳头逆向插管法针对此类患者能获得更好的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2018 年6 月至2019 年6 月我院治疗的胆囊结石伴细径胆总管结石患者中纳入112 例，以治疗方法为分组依据，共分为两组。其中对照组中有26 例男和30 例女，年龄22～75 岁，平均（50.86±4.25）岁，经检查发现有黄疸的患者40 例（71.43%）；研究组中有25 例男和31 例女，年龄23～74岁，平均（51.02±4.75）岁，经检查发现有黄疸的患者38 例（67.86%）。两组资料比较差异小（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①经临床症状诊断及CT 等检查确诊为胆囊结石伴胆总管结石，且测量胆总管的直径＜8 mm 的患者；②本研究的分组情况、手术方法皆已获得患者及家属的首肯，开展研究前已签定好知情书、同意书等文件。

排除标准：①伴有胰腺炎症状的患者；②身体情况无法支持手术的患者；③伴有精神类、情感类障碍的患者。

1.2 方法

对照组主要是应用腹腔镜加十二指肠镜为患者取石，常规LC 后进行插管，经口利用十二指肠镜、斑马导丝、弓形刀完成插管，检查插管完成后，将斑马导丝送入胆管，然后操作弓形刀切开十二指肠乳头（方向左上角11 点钟位置），最后在将结石取净后，置入鼻胆管。

研究组同样是在腹腔镜加十二指肠镜下行十二指肠乳头逆向插管法，常规LC 后，将4Fr 输尿管导管经胆囊管送入胆总管，位置稳定在十二指肠乳头10 cm 以上，选用针状刀将十二指肠乳头前壁切开，并在此过程中利用腹腔镜影像将输尿管导管头端后退至十二指肠乳头1～2 cm 处，操作时要防止电刀切到输尿管，然后经十二指肠镜辅助取净结石。同样的方式再次插入4Fr 输尿管导管后经十二指肠乳头后使用圈套器将输尿管导管扎紧（扎紧位置为导管头端尾部3～5 cm处），助手辅助操作鼻胆管与输尿导管尾端套在一起（鼻胆管沿导管尾端套入9～10 cm），取两种导管套入重合段的中间位置结扎，施术者缓慢地将圈套器、十二指肠镜先沿鼻胆管尾部退出后，再经由鼻胆管送入胆总管内将胆囊管夹闭。

1.3 观察指标

（1）记录患者各手术指标，含术中到术后，主要指手术用时、患者手术后胃肠道功能恢复所用时间、住院时间。（2）实验室指标，使用生化分析仪，分别与手术前和手术后72 h 这两个时间点采集患者血液标本，分离血清后进行检验，谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBLL）、血清脂肪酶（LPS）、血清淀粉酶（AMS）。（3）记录患者术后并发症情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 软件进行计算，其中计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各手术指标情况比较

和对照组相比，研究组患者手术耗时更短，术后胃肠功能恢复更快，需要住院的时间较短（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组患者各手术指标情况（±s）

表1 比较两组患者各手术指标情况（±s）

组别 例数手术耗时（min）术后胃肠道恢复时间（d）住院时间（d对照组 56 106.62±7.58 1.93±0.67 13.89±3.14研究组 56 90.46±7.95 1.20±0.51 10.73±2.06 t 11.009 6.488 17.609 P 0.000 0.000 0.000）

2.2 两组患者血清生化检验各指标比较

研究组术前、术后72 h 的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、 总胆红素与对照组相似（P＞0.05），术后72 h 研究组的血清脂肪酶、血清淀粉酶都小于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者并发症情况比较

本研究中患者术后并发症类型主要是胆漏和轻微胰腺炎，其中对照组有6 例患者出现并发症，发生率为10.71%，研究组中仅1 例出现轻微胰腺炎，发生率为1.79%，显然，研究组的并发症比对照组少（χ2=6.790，P=0.009）。

3 讨论

有研究显示，当囊结石患者中至少存在10%左右的患者还伴有胆总管结石，其中大部分患者无症状表现，因此漏诊的几率较大[5]。随着磁共振胰胆管成像技术的发展应用，这类无症状患者的检出率有所提高，为疾病的早期治疗提供了很大的帮助[6]。常规术式中在腹腔镜与十二指肠镜下切开胆总管取石，虽然能够较好的完成取石目的，但是管壁创伤愈合的瘢痕组织很容易引起官腔狭窄，而细径胆总管患者更容易因此引起黄疸，还需要进行二次手术[7]。对此，有学者提出十二指肠乳头逆向插管治疗方案，达到同时去除胆囊及胆总管结石，减少并发症的目的[8]。

表2 比较两组术前、术后血清生化检验指标变化（±s）

表2 比较两组术前、术后血清生化检验指标变化（±s）

手术前154.01±25.48 155.16±24.69 0.243 0.809手术后147.46±26.48 148.71±25.11 0.256 0.798总胆红素（μmol/L）项目 时间 对照组 研究组 t P谷草转氨酶（U/L）手术前105.37±16.78 104.99±17.25 0.118 0.906手术后106.95±22.15 106.01±21.36 0.229 0.820谷丙转氨酶（U/L）手术前 35.23±4.38 34.60±4.55 0.747 0.457手术后 35.29±4.78 34.95±6.15 0.327 0.745血清脂肪酶（U/L）手术前 54.37±3.79 53.11±3.66 1.790 0.076手术后540.11±58.49 194.95±32.31 38.655 0.000血清淀粉酶（U/L）手术前 30.88±4.73 30.75±4.79 0.145 0.885手术后392.48±38.23 163.86±22.27 38.669 0.000

结果，和对照组相比，研究组患者手术耗时更短，术后胃肠功能恢复更快，需要住院的时间较短（P＜0.05）；研究组术前、术后72 h 的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素与对照组相似（P＞0.05），术后72 h 研究组的血清脂肪酶、血清淀粉酶都小于对照组（P＜0.05）；研究组术后并发症情况比对照组的少（P＜0.05）。

总而言之，十二指肠乳头逆向插管法作用于为胆囊结石伴细径胆总管结石患者取石，有助于患者术后胃肠道的恢复，并发症的减少提高了其生活质量，可做推广。