RBP、CRP、UMA联合检测在CKD合并ICD中的临床价值

吴惠文，李罗平，邢小中，万大勇

（1.桐庐县第一人民医院内科，浙江 杭州 311500；2.桐庐县第一人民医院检验科，浙江 杭州 311500）

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）指病史超过3个月，由多种原因引起的肾脏结构及功能障碍[1]。我国CKD患病率为10.8%且患病率和死亡率呈上升趋势[2]。该病患者临床表现为食欲不振、呕吐等，血液或尿液检查结果异常[3]。缺血性脑血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICD）指供应大脑的颈动脉等血管出现狭窄或阻塞，大脑出现供血不足，致使大脑出现缺血性损伤或坏死[4]。我国ICD好发于中老年人群，具有发病快、致残及死亡率高、容易复发等特点[5]。有研究结果表明，CKD患者脑血管疾病（脑卒中等）的发病率和死亡率明显高于普通人群[2]。CKD与脑病变及脑梗塞等脑小血管病的发生独立相关，是患者产生认知功能及运动功能损坏的重要病因[6]。肾脏和脑血管有相似的血流动力学特征，二者血管病变发病机制可能相同[7]。因此，探究CKD与ICD之间的关联对降低患者ICD及痴呆的发病率、死亡率有重要意义。

肾小球滤过率被认为是检测肾功能的“金标准”，但操作繁琐、测定难度较大[8]。目前临床多通过测量血清肌酐和尿素水平来衡量肾功能损伤情况，但肌酐和尿素易受多种外源因素影响，不能准确地反映肾功能损伤情况[9]。因此，发现敏感性及特异性高、操作简便的反映肾功能损伤的指标对肾功能检测十分重要。有研究发现，视黄醇结合蛋白（retinolbinding protein，RBP）、尿微量白蛋白（urinary microalbumin，UMA）水平能够反应患者早期肾损伤情况[5，10]。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）能够反映患者肾脏病的损伤程度及预后的炎症情况[11]。目前，关于RBP、CRP、UMA水平与CKD关系的文献较多，但3项指标联合检测对CKD合并ICD诊断价值的文献尚未见报道。本研究旨在探讨RBP、CRP、UMA联合检测在CKD合并ICD中的价值，以期为临床诊治提供依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年9月—2019年6月桐庐县第一人民医院CKD合并ICD患者124例作为观察组；选取同期健康体检者124名作为对照组。CKD诊断标准参照2002年美国肾脏基金会制定的CKD临床实践指南[12]。ICD诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[13]中制定的缺血性脑卒中诊断标准。ICD合并CKD诊断标准：符合ICD和CKD诊断标准且未发展为需要肾脏替代治疗；年龄18～75岁，男女不限。排除标准：近3年内发生过恶性肿瘤；妊娠、哺乳期或计划2年内妊娠女性；近3个月内有急性肾损伤及肾衰竭；无症状性、医源性或颅外伤引发的脑梗死；合并有其他颅内病变；近1个月内有脑梗死、梗死后出血或脑出血；近1个月内有大手术或有外伤、感染及输血史；严重肝功能不全；严重心衰或心血管疾病；预计生存时间＜1年。本研究获得桐庐县第一人民医院伦理委员会批准，所有受试者均自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料 收集所有患者临床资料及相关检测结果，包括年龄、体质量指数、空腹血糖、血压、血红蛋白、血浆白蛋白、血总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、血浆D-二聚体、尿素氮、尿酸、纤维蛋白原等。

1.2.2 检测方法 采集所有患者入院时清晨空腹（禁食10 h以上）肘静脉血5 mL及晨尿10 mL。静脉血标本以906×g离心10 min，收集血清。采用Roche 8000型生化分析仪（瑞士罗氏公司）检测血清RBP、CRP、UMA水平。阳性判定：血清RBP＞70 mg/L、血清CRP＞10 mg/L、UMA＞150 mg/L。所有患者均在B超引导下行经皮肾穿刺活检术获得病理样本。

1.2.3 预后随访情况及评价 患者出院后6个月对其进行随访，随访患者的恢复情况采用mRS评分进行评价[14]：0分≤mRS评分≤2分为预后良好（预后良好组），mRS评分＞2分为预后不良（预后不良组）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，2组间比较用t检验；计数用例/率表示，2组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归对观察组预后不良的因素进行分析。

2 结果

2.1 2个组临床资料比较

2个组在年龄、体质量指数、空腹血糖、收缩压、舒张压、血红蛋白、血浆白蛋白、血胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组RBP、CRP、UMA水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2个组临床资料比较 ±s

表1 2个组临床资料比较 ±s

空腹血糖/组别 例数 年龄/岁 体质量指数/（kg/m2） （mmol/L） 收缩压/kPa 舒张压/kPa 血红蛋白/（g/L）对照组 124 53.81±8.64 23.46±4.32 5.43±0.48 15.36±2.14 12.50±1.52 142.47±12.16观察组 124 55.24±8.47 23.85±5.28 6.92±0.64 17.65±2.51 13.13±1.32 173.61±12.72统计值 0.973 1.735 0.087 0.853 1.467 8.425 P值 0.396 0.337 0.753 0.397 0.161 0.132肌酐/（μmol/L）对照组 38.53±5.67 4.17±1.34 1.56±0.75 1.27±0.44 2.41±0.62 73.73±6.46观察组 42.28±4.74 4.46±1.51 1.69±0.42 1.31±0.38 2.33±0.75 86.26±7.38统计值 2.646 0.574 0.362 1.834 1.173 6.427 P值 0.075 0.329 0.594 0.125 0.431 1.362组别 血浆白蛋白/（g/L）总胆固醇/（mmol/L）三酰甘油/（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）UMA/（mg/L）对照组 0.37±0.18 5.93±1.61 284.17±56.35 45.47±11.53 7.24±2.43 94.42±3.92观察组 0.45±0.25 6.27±1.76 358.36±64.62 84.32±13.84 12.53±2.91 143.21±24.16统计值 2.841 0.728 7.547 5.318 2.637 6.934 P值 0.086 0.114 0.061 0.019 0.047 0.026组别 D-二聚体/（mg/L）尿素氮/（mmol/L）尿酸/（μmol/L）RBP/（mg/L）CRP/（mg/L）

2.2 RBP、CRP、UMA单一检测与联合检测在观察组患者中的敏感性比较

观察组RBP、CRP、UMA单一检测真阳性例数分别为112、106、108例，3个指标联合检测真阳性例数为117例，表明3个指标联合检测的阳性率均高于单一检测（P＜0.05）。观察组RBP、CRP、UMA联合检测的敏感性均高于单一检测（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组RBP、CRP、UMA单一检测与联合检测敏感性比较

2.3 预后良好组和预后不良组临床资料比较

所有患者出院后6个月对其进行随访，其中预后良好81例，预后不良43例。2个组年龄、体质量指数、空腹血糖、收缩压、舒张压、血红蛋白、血浆白蛋白、血总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良组RBP、CRP、UMA水平明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 预后良好组和预后不良组临床资料比较

续表3

2.4 患者预后不良危险因素分析

以RBP、CRP、UMA水平为自变量，以预后不良为应变量，对预后不良进行多因素Logistic回归分析，结果表明血清RBP、CRP、UMA是患者预后不良的独立危险因素。见表4。

表4 预后不良危险因素分析

3 讨论

随着社会的发展、生活水平的提高以及人口老龄化的加剧等，CKD发病率逐年上升。流行病学研究显示，CKD患者心脑血管疾病，如脑卒中、冠心病等的发病率及死亡率显著高于一般人群，ICD已成为我国居民的第1位死因，占所有脑血管病的60%～80%[15]。ICD发病危险因素包括高血压、高脂血症等，但这些危险因素缺乏特异性，不能进行量化评估。ICD主要诊断方法为影像学头颅电子计算机断层扫描和磁共振成像。WANG等[16]的研究发现，CKD与脑卒中的全因病死率、卒中病死率及致残率显著相关。目前，关于CKD与脑卒中的相关研究越来越多，且多集中在寻求能够量化的敏感预测指标上。

RBP是由肝脏合成的一种低分子维生素转运蛋白，主要存在于尿液、血清及体液中，在血液中主要与甲状腺转运蛋白结合成为高分子蛋白，通常情况下RBP不易被分解，尿排出量甚微，但当患者肾脏受损时，尿量会显著增加，视黄醇被转运至相应组织后会释放RBP，RBP经肾脏滤出，大部分被肾小管上皮细胞吸收后降解，少部分被尿液排出[17]。有研究表明，高水平的RBP可以预测早期CKD患者动脉血管膜脂质斑块的形成，可作为反映CKD患者ICD发生的敏感指标[18]。这与本研究中观察组RBP明显高于对照组的结果一致。

CRP可通过相应的受体活化单核巨噬细胞，促使巨噬细胞释放细胞因子，扩大炎症反应，对血管内膜产生损害，使人体血液处于高凝状态，导致脑血管变狭窄，最终引发动脉粥样硬化或脑梗死[19]。本研究结果显示，观察组CRP显著高于对照组（P＜0.05），提示CKD合并ICD患者机体炎症反应增强，导致患者血管内膜损坏程度扩大，更易出现脑血管狭窄。UMA为带负电荷的小分子蛋白，是肾血管病变指标，随着患者肾损伤的不断加重，UMA能反映不同程度的肾脏早期损伤情况[20]。有研究表明，UMA还是患者脑卒中复发的独立预测因子[21]，这与本研究中的Logistic回归分析结果类似。

本研究还发现，RBP、CRP、UMA联合检测敏感性高于单一检测（P＜0.05），3个指标联合检测能够提高检测CKD合并ICD的敏感性及准确性。RBP、CRP、UMA是CKD合并ICD患者预后不良的独立危险因素（比值比分别为1.417、1.851、1.273，P＜0.05），提示检测3项指标水平能够对患者进行早期预测、早期干预，降低CKD合并ICD患者心脑血管并发症的发生。但本次研究为单中心、小样本量的临床观察性研究，其结果有一定的局限性，还有待多中心、大样本量的前瞻性临床研究结果加以验证。