上海地区真菌培养鉴定及体外药物敏感性试验室间质量评价结果分析

陈 蓉， 张敏敏， 夏启航， 钱诚凯， 崔 琳， 刘学杰， 徐 蓉， 王庆忠， 葛 平， 黄维纲， 王敬华

（上海市临床检验中心，上海 200126）

真菌感染是指由1种或多种真菌或其代谢产物引起的疾病，其范围可从浅表感染到深部组织感染。近年来，真菌感染发生率不断上升，真菌的继发感染问题也越来越多[1]。上海市临床检验中心（Shanghai Center for Clinical Laboratory，SCCL）是上海市临床检验质量控制组织评价机构，每年按计划向各临床实验室发放未知样本，对检验人员的技术水平进行考核，并对检测结果进行分析。SCCL从2019年开始开展真菌培养鉴定及体外药物敏感性试验室间质量评价（external quality assessment，EQA）活动。本研究旨在通过统计真菌培养鉴定及体外药物敏感性试验EQA反馈结果，了解上海地区医疗机构临床实验室真菌培养鉴定检测质量及体外药物敏感性试验开展情况。

1 材料和方法

1.1 EQA样本制备

将脱脂牛奶经110 ℃、15 min高压蒸汽灭菌后冷却，采用无菌冻存管分装（每管0.3 mL）备用。选用美国标准菌种库（American type culture collection， ATCC）菌株，将其保存至脱脂牛奶冻存管内，置-40 ℃冰箱冷冻后，采用冷冻干燥机真空抽干，制成冻干品，低温保存。低温状态下真菌新陈代谢受到抑制，可不繁殖、不死亡。

1.2 EQA方案设计

SCCL真菌培养鉴定及体外药物敏感性试验项目EQA每年进行2次，每次发放5份样本进行培养鉴定，其中2份要求进行体外药物敏感性试验（目前考察的菌株只涉及念珠菌属和隐球菌属）。考虑到不同临床实验室的实际情况，允许没有开展真菌体外药物敏感性试验的实验室只上报培养鉴定结果。要求参评实验室采用日常检测系统进行检测，且在样本接收后的10 d内将检测结果上报至SCCL，超过规定时间系统将拒收数据。

1.3 评价标准

依据回报结果与预期结果的符合性统计各临床实验室的得分情况。合格判定原则：菌株正确鉴定到种水平得20分；正确鉴定到属水平，而种水平错误，得10分。总成绩≥80分为合格。

2 结果

2.1 细菌鉴定结果

2019年SCCL EQA发放的10株菌株（涵盖2个属9个种）有4株鉴定结果符合率为100%；鉴定结果有误的菌株有葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、近平滑念珠菌、白念珠菌、罗伦隐球菌和新生隐球菌。见表1、表2。

表1 2019年真菌培养鉴定符合率

2.2 真菌培养鉴定及体外药物敏感性试验总体回报情况

2019年真菌培养鉴定及药物敏感性试验EQA参评实验室为75家，收到有效回报结果75份，其中45家进行了体外药物敏感性试验。75家实验室中，采用生化反应法鉴定的有58家，采用质谱法鉴定的有17家。所有的鉴定仪中，法国生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact自动化鉴定药敏仪使用率最高（58.7%），法国生物梅里埃公司ATB Expression细菌鉴定药敏分析系统和德国西门子公司Micro Scan Walkaway 96 plus全自动细菌鉴定分析系统分别占10.7%和8.0%，法国生物梅里埃公司Vitek MS全自动快速微生物质谱检测系统和MALDI Biotyper Micro-flex MS德国布鲁克公司微生物质谱检测系统Bruker MS分别占13.3%和9.3%。45家进行体外药物敏感性试验的实验室中，法国生物梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌药敏板条使用率为84.4%，是最常用的检测方法，有6家（13.3%）使用美国赛默飞世尔公司YeastOne真菌药敏板条，1家使用丹麦ROSCO公司的药敏纸片。

2.3 临床实验室检测能力评价

2019年第1次EQA有93.3%（70/75）的实验室结果完全正确，6.7%（5/75）的实验室出现错误结果但总成绩合格。第2次EQA有94.7%（71/75）的实验室结果完全正确，4.0%（3/75）的实验室出现错误结果但总成绩合格，1.3%（1/75）的实验室成绩不合格。

3 讨论

目前，由于临床治疗真菌感染的方法相对较单一，且有效的治疗药物也较匮乏，而准确地检出真菌可以显著提高治愈率，病死率也将随之明显降低[2]。但是在临床实验室中，真菌检测是一个比较薄弱的环节——检验方法滞后、专职检测人员少、普遍重视程度不高，导致真菌阳性检出率相对较低，且真菌体外药物敏感性试验的开展不到位，无法及时为临床抗感染治疗提供参考。

SCCL通过开展真菌培养鉴定及体外药物敏感性试验EQA活动，对上海地区医疗机构真菌检测能力进行评价，结果表明，上海地区该项目整体检测能力较好，除2019年第2次EQA有1家实验室成绩不合格外，其他均合格，且正确率＞90%。实验室回报结果发生错误的原因可能涉及到培养时间、培养基、人员操作、仪器设备的选择等多方面的因素。建议实验室加强以下工作：培养基、试剂和耗材除应有相关的质量合格证外，还应对其进行每批次、货次的性能方面的验收，尤其是培养基的性能验收需要通过质控菌株的生长、抑制试验，观察菌株的生长情况及菌落形态；培养真菌时，用念珠菌显色培养基进行鉴别可以很容易地识别出致病菌；人员操作要规范，应采用简便而重复性良好的检测方法。

目前，上海地区仅有45家临床实验室开展真菌体外药物敏感性试验，多数为三级医院临床实验室，未能普及开展的原因主要是该项检测操作繁琐，且多数真菌没有体外药物敏感性试验的判断标准。真菌体外药物敏感性试验的参考方法是微量肉汤稀释法，美国临床实验室标准化协会和欧洲药物敏感性试验委员会均有推荐使用的检测方法及判读标准，但由于该方法操作复杂，因此临床实验室常规检测未采用，一般以操作简便的纸片扩散法、琼脂梯度扩散法和改良微量肉汤稀释法等代替。不同的方法学对真菌种属所规定的接种物菌液浓度、孵育的温度和时间、判读标准均不同，所以临床实验室必须严格按照自己采用的方法进行体外药物敏感性试验的操作，并采用与自己所选择的方法学相对应的体系标准进行真菌体外药物敏感性试验结果的解释，同时要关注其所适用的感染或样本类型。此外，建议在报告中说明天然耐药的情况，对于尚无折点的药物，实验室可为临床提供部分真菌的流行病学界值或药代动力学/药效学折点，供其参考[3-9]。

SCCL开展的真菌培养鉴定及体外药物敏感性试验EQA活动是保证各临床实验室检测质量的重要方法，可以考察各实验室对临床微生物项目的检测水平，反映其在检测中存在的共性问题，以及某些实验室存在的特殊问题，促进实验室提高检测水平。本研究希望通过EQA的开展，帮助临床实验室发现检测过程中存在的问题，从而提高检测质量，更好地服务临床。