神经内镜联合自制透明管鞘治疗高血压脑出血的效果分析

郭邦明 刘德华 邹连生 高志强 刘鹏 邱传珍 黄骏

【摘要】 目的：探讨高血压脑出血患者经神经内镜联合自制透明管鞘治疗的效果，为未来该类疾病治疗方案的制定提供参考。方法：选取2018年3月-2019年12月于本院接受治疗的103例高血压脑出血患者。向全部患者介绍常规开颅手术治疗方案与神经内镜联合自制透明管鞘辅助治疗方案，按照家属的意愿将患者分为观察组（神经内镜联合自制透明管鞘辅助治疗，53例）与对照组（常规开颅手术治疗，50例）。比较两组临床指标，比较两组手术前后的格拉斯哥昏迷指数评估量表（GCS）、日常生活能力量表（ADL）评分，比较两组的血肿清除情况、再出血及并发症发生情况。结果：观察组术中出血量及住院总费用均少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后7 d，两组睁眼反应、语言反应、肢体运动及总分均高于术前，且观察组睁眼反应、语言反应、肢体运动及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组的血肿清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后再出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组肺部感染、脑脊液切口漏、脑积水及硬膜下积液发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，两组进食、洗澡、修饰洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床-椅转移、平地行走、上下楼梯及总分均高于术前，且观察组上述评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：高血压脑出血患者经神经内镜联合自制透明管鞘治疗效果显著，有利于减少术中出血量、缩短住院时间、减轻昏迷程度、促进术后日常生活能力提高，且在一定程度上可减少部分并发症发生，临床应用价值高。

【關键词】 高血压脑出血 神经内镜 自制透明管鞘 开颅手术

Effect Analysis of Neuroendoscopy Combined with Self-made Transparent Tube Sheath in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage/GUO Bangming， LIU Dehua， ZOU Liansheng， GAO Zhiqiang， LIU Peng， QIU Chuanzhen， HUANG Jun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-025

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of neuroendoscopy combined with self-made transparent sheath in patients with hypertensive cerebral hemorrhage， and to provide a reference for the future treatment plan for such diseases. Method： A total of 103 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who received treatment in our hospital from March 2018 to December 2019 were selected. All patients were introduced to the conventional craniotomy treatment plan and neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath adjuvant treatment plan， and the patients were divided into observation group （neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath adjuvant treatment， 53 cases） and control group （conventional craniotomy， 50 cases） according to the wishes of their families. Clinical indicators were compared between the two groups. The scores of Glasgow Coma Scale （GCS） and daily living ability scale （ADL） before and after operation were compared. The hematoma clearance， rebleeding and complications were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss and total hospitalization cost in the observation group were less than those in the control group， and the duration of operation and hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 7 d after operation， the eye opening response， language response， body movement and total score in both groups were higher than those of before operation， and the above scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hematoma clearance rate between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the rate of postoperative rebleeding between two groups （P>0.05）. The incidence of pulmonary infection， cerebrospinal fluid incision leakage， hydrocephalus and subdural effusion in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， the scores of eating， bathing， grooming， dressing， stool control， urination control， toilet use， bed-chair transfer， flat walking， walking up， down stairs and total scores in both groups were higher than those before surgery， and the above scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath on patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is significant， which is conducive to reducing intraoperative blood loss， shortening hospitalization time， reducing coma degree， improving postoperative daily living ability， and reducing partial complications to a certain extent. Therefore， the clinical application value is high.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Neuroendoscopy Self-made transparent tube sheath Craniotomy

First-authors address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.005

作为高血压最严重的并发症之一，高血压脑出血发病急骤，病情可在较短时间内迅速发展，具有高发病率、病死率及复发率，严重威胁患者的生命安全[1]。文献[2]指出，手术治疗能够显著改善高血压脑出血导致的血肿占位效应，阻止红细胞降解，减轻毒性作用，对降低复发率、挽救患者生命安全具有重要作用。既往，临床上常采用常规开颅手术治疗高血压脑出血，具有視野清晰、操作便捷、可取得良好血肿清除效果等优势，但有研究指出，常规开颅手术常造成较大创伤，手术时间长，且术后可发生多种并发症，不利于预后[3]。神经内镜手术是现阶段神经外科手术中常用的观察及操作工具，因可降低临近脑组织损伤风险，已得到广泛应用[4]。但有文献指出，经神经内镜进行脑外科手术时，由于工作通道较为狭窄，导致术中视野受限，且神经内镜中自带的工作鞘多是金属材质，管壁不透明，导致施术者在术中无法及时查看残余血肿，不能区分血肿与临近脑组织边界，且费用昂贵，临床应用受限[5-6]。因此，若能扩宽神经内镜手术视野，便于医生操作，对指导未来高血压脑出血患者的治疗有重大意义。基于此，本单位从2008年开始探索内镜治疗高血压脑出血的治疗方案，经过10余年摸索，使用神经内镜联合自制透明管鞘治疗取得了比较满意的效果，为未来该类疾病手术方案的制定提供新思路。本研究选取近期在本科接受经神经内镜联合自制透明管鞘治疗的患者，探究其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2019年12月于本院接受治疗的103例高血压脑出血患者。（1）纳入标准：①所有高血压脑出血患者均符合《神经外科学（第2版）》内相关诊断标准[7];②脑出血部位均为基底节区;③出血量30～60 mL;④未出现脑疝。（2）排除标准：①合并重要脏器功能不全;②合并凝血功能异常;③合并颅内肿瘤;④合并颅内血管畸形。向全部患者介绍常规开颅手术治疗方案与神经内镜联合自制透明管鞘辅助治疗方案，按照家属的意愿将患者分为观察组（神经内镜联合自制透明管鞘辅助治疗，53例）与对照组（常规开颅手术治疗，50例）。患者家属知晓本次研究内容，签署知情同意书，本次研究经本院伦理委员会批准同意实施。

1.2 方法 对照组采用常规开颅手术治疗：给予患者全麻后气管插管，以血肿为中心做一长度约为15 cm的手术切口，骨窗直径约为9 cm，经头颅CT[平山医疗科技（昆山）有限公司，VHD型]确定血肿部位，在离皮层最近处切开后对额叶造瘘，清除血肿并止血，冲洗伤口后逐层缝合伤口。观察组采用神经内镜联合自制透明管鞘辅助治疗，（1）标记切口：给予患者全麻后气管插管，经头颅CT确认血肿部位及大小，并标记手术切口。（2）置入自制透明导管鞘：在血肿部位做一长度约为3 cm的手术切口，骨孔直径约为12 mm，经电灼切开硬膜，减去5 mL注射器套筒前端后将其修整平滑，将剪下的无菌手套中指套捆扎在脑穿针前端，继而使用5 mL注射器连接脑穿针尾部把无菌手套中指指套打气至可进入套筒后停止;将无菌手套中指指套套入自制透明套筒，将无菌手套中指指套作为自行研制的导引器进行穿刺，然后将套筒顺导引器旋入血肿腔底部，用注射器抽空无菌手套中指指套，退出脑穿针，建立工作通道。（3）清除血肿：置入神经内镜及吸引器，在自制透明导管鞘内部使用吸引器抽吸血肿，并缓慢撤掉自制透明导管鞘，吸出血液及血凝块，并覆盖全部血肿部位。（4）止血：术中经神经内镜查看出血部位后经内镜上连接的双极电凝止血后清洗，缝合伤口。两组患者术后均给予抗感染、对症支持治疗。

1.3 观察指标 （1）临床指标：记录两组临床指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用。（2）昏迷程度：分别于术前及术后7 d使用格拉斯哥昏迷指数评估量表（Glasgow Coma Scale， GCS）[8]，包括睁眼反应（1～4分）、语言反应（1～5分）、肢体运动（1～6分），总分为3～15分，评分越高表明患者的昏迷程度越轻。（3）血肿清除情况：分别于术前及术后1 d经头颅CT检查患者脑部血肿量，计算术后1 d血肿清除率，血肿清除率=（术前血肿量-术后1 d血肿量）/术前血肿量×100%。（4）再出血发生情况：术后7 d经头颅CT复查患者再出血发生情况，计算再出血发生率，再出血发生率=再出血发生例数/总例数×100%。（5）并发症发生情况：记录术后7 d两组并发症发生情况，包括肺部感染（X线片检查）、脑脊液切口漏（手术切口处有血性液体流出，且经葡萄糖定量分析，葡萄糖含量>1.7 mmol/L）、脑积水（经头颅CT检查）、硬膜下积液（经头颅CT检查，CT表现为额颞顶部新月状低密度区，常进入纵裂前部，脑组织受压，CT值为0～10 HU），计算并发症发生率，并发症发生率=各并发症发生例数/总例数×100%。（6）生活能力恢复情况：分别于术前及术后6个月使用日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）[9]，包括进食（0～10分）、洗澡（0～5分）、修饰洗漱（0～5分）、穿衣（0～10分）、大便控制（0～10分）、小便控制（0～10分）、用厕（0～10分）、床-椅转移（0～15分）、平地行走（0～15分）、上下楼梯（0～10分），总分0～100分，评分越高，表明患者生活能力恢复越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中男27例，女23例;年龄49～61岁，平均（56.23±2.14）岁;出血量32～58 mL，平均（46.19±4.12）mL。观察组中男29例，女24例;年龄48～60岁，平均（55.89±2.08）岁;出血量31～59 mL，平均（45.87±4.09）mL。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 观察组术中出血量及住院总费用均少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后GCS评分比较 术前，两组GCS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组睁眼反应、语言反应、肢体运动及总分均高于术前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组血肿清除情况比较 两组的血肿清除率比较，差异无统计学意义（Z=1.470，P=0.142），见表3。

2.5 两组并发症及术后再出血发生情况比较 两组术后再出血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组肺部感染、脑脊液切口漏、脑积水及硬膜下积液发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组手术前后ADL评分比较 术前，两组ADL评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组进食、洗澡、修饰洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床-椅转移、平地行走、上下楼梯及总分均高于术前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。見表5。

3 讨论

高血压脑出血的治疗宗旨是为了挽救患者生命及恢复神经功能[10]。血肿清除能够改善患者局部脑缺血程度，减少有害物质产生，从而降低邻近脑组织受损风险，促进患者神经功能恢复[11]。而有研究显示，早期常规开颅手术清除血肿的结果是不理想的，神经内镜手术因创伤小，恢复快已逐渐成为脑血管病治疗的主要手段[12]。但如何扩张手术视野，提高神经内镜手术效果仍是目前临床研究的热点问题之一。

研究显示，常规开颅手术因骨瓣较大，术后患者易发生脑脊液切口漏、脑积水等多种并发症，不利于患者术后恢复[13]。此外，有报道显示，常规开颅手术可对患者大脑血液及脑脊液流动动力学造成一定程度影响，增加脑损伤风险，影响预后[14]。故还需要找到一种能够在显著提高手术效果的同时降低脑损伤风险的术式，对改善患者预后极为重要。研究显示，神经内镜中自带的导管鞘为金属材质，透明度较差，即使术中不断地吸出血肿，仍无法准确判断血肿中心部位，增加损伤邻近组织及血管风险，影响预后[15]。同时，现阶段，神经内镜中自带的导管鞘有部分为透明材质，但其制作费用较为昂贵，加重了患者的医疗费用负担，不利于在临床推广使用。此外，神经内镜自带的导管鞘通道较为狭窄，术中视野小，不利操作，影响血肿清除率，导致神经内镜应用受限[16]。故为指导未来高血压脑出血安全有效的治疗方式，本研究使用神经内镜联合自制透明管鞘治疗，本研究结果显示，观察组术中出血量及住院总费用均少于对照组，手术时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示神经内镜联合自制透明管鞘治疗高血压脑出血可显著减少术中出血量，缩短住院时间。分析其原因可能为，术中使用自制透明管鞘能够扩张神经内镜操作视野，施术者能够进行精准的清除血肿操作，减少对临近组织的损伤，继而减少术中出血量[17]。同时，施术者经自制透明管鞘下进行神经内镜手术操作可降低损伤患者脑血管、神经风险，利于术后快速恢复，缩短住院时间，减少住院费用[18]。同时，自制透明管鞘的制作材料为5 mL注射器，制作方式简单、便捷，利于基层医院推广使用。此外，自制透明管鞘制作材料经济适用，可进一步减少患者的治疗费用，易于患者接受。

在昏迷程度方面，本研究结果显示，术后7 d，

两组睁眼反应、语言反应、肢体运动及总分均高于术前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明神经内镜联合自制透明管鞘治疗高血压脑出血的效果较好，可显著减轻患者的昏迷程度。究其原因，经自制透明管鞘下进行神经内镜手术可增加手术视野，对重要脑组织具有保护作用，利于术后恢复[19]。同时，自制透明管鞘可在脑搏动及邻近组织的高压力作用下自行挤入血肿中心处建立工作通道，进而减少脑组织牵拉受损风险，降低因牵拉造成的术后脑水肿风险[20-21]。在并发症发生情况及日常生活能力恢复方面，本研究结果显示，观察组肺部感染、脑脊液切口漏、脑积水及硬膜下积液发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，观察组进食、洗澡、修饰洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床-椅转移、平地行走、上下楼梯及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示神经内镜联合自制透明管鞘治疗高血压脑出血不仅可减少并发症情况发生，且能够促进患者术后快速恢复日常生活能力，这一结果与术中出血量减少、住院时间缩短、昏迷程度减轻等息息相关，可见神经内镜联合自制透明管鞘在高血压脑出血的治疗中具有较高价值。

综上所述，高血压脑出血患者经神经内镜联合自制透明管鞘治疗效果显著，有利于减少术中出血量、缩短住院时间、减轻昏迷程度、提高术后日常生活能力、减少部分并发症发生，临床应用价值高。但本次研究中，两组血肿清除率及术后再出血率对比无差异，这可能与本次研究样本量纳入较少，研究时间较短有关，还需要在未来展开大量大样本、长时间的研究加以探讨分析。

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（收稿日期：2021-01-13） （本文編辑：姬思雨）