中医辨证治疗老年新型冠状病毒肺炎验案3例

★ 颜芳 杜嘉诚 王丽华（.江西中医药大学 南昌 0004；.瑞昌市中医院 江西 瑞昌00；.江西中医药大学附属医院 南昌 0006）

自2019年12月以来，我国以湖北省武汉市为中心持续发现不明原因的病毒性肺炎病例，一种新型冠状病毒，SARS-CoV-2，被认为是造成这种疾病的原因，世界卫生组织（WHO）命名2019新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）为COVID-19［1-2］。为防治新冠肺炎，国家卫健委连续发布7版肺炎诊治方案，强调发挥中医药优势，强化中西医联合会诊制度。从目前临床病例来看，中医辨证论治新冠肺炎获得良效［3］。第五版肺炎诊疗方案中，将新冠肺炎的临床分型分为轻型、普通型、重型、危重型，而在临床确诊病例中也以轻型、普通型居多，但是不少患者后期会突然从普通型转为重型或危重型，其中又以高龄和（或）合并基础疾病的人群居多。因此，老年新冠肺炎患者在此次疫情防控中应给予高度重视。

一直以来，肺炎都是我国老年人死亡的重要原因。一方面是因为老年人机体逐步衰老，机能逐步退化，防御和免疫功能降低，各重要器官功能减弱或患多种慢性严重疾病；另一方面可能因为老年性肺炎多起病隐匿，早期易漏诊误诊［4］。老年性肺炎起病时症状不典型，肺外症状较多，病情多较危重，极易发生呼吸衰竭和心力衰竭等严重并发症。此次新型冠状病毒感染所导致的肺炎因其强传染性与高致病性，使老年新冠肺炎患者死亡风险增加。因此，老年人与其他患者相比，在诊治过程中存在共性与个性。现在我们选取3例普通型老年新冠肺炎患者病例，展示其诊治过程，分析普通型新冠肺炎的中医病因病机以及对于和（或）合并基础疾病的老年患者的诊治思路，望与同道借鉴交流。

1 病例资料

1.1 发热咳嗽 邹某，女，80岁，以“发热、咳嗽3天”于2020年2月14日入院。患者2月6日与新冠肺炎患者聚餐后于 2月11日无明显诱因下出现发热、咳嗽，伴有胸闷，最高体温37.8℃，咳嗽呈阵发性，以干咳为主，伴咽干、咽痒，口干口苦，呼吸急促，反复发作，未予治疗。2月14日核酸检测阳性，收入住院。既往史无特殊。实验室检查中血常规WBC：2.32×109/L，RBC：3.88×109/L，L：0.5×109/L，HGB：120 g/L，PLT：273×109/L；血气分析酸碱度：7.47，氧分压：61 mmHg，氧饱和度：92 %。肺部CT示：1.两肺下叶斑片状磨玻璃影及条片状影，两肺病毒性肺炎可能性大，部分纤维化；2.肺气肿。入院后诊断为新冠肺炎（普通型）；给予吸氧、阿比多尔抗病毒、甲强龙（40 mg次/日）抗炎及口服莲花清瘟胶囊治疗。2月16日一诊，刻下症：咳嗽，无咳痰，活动后微胸闷气喘，咽干口干，晨起口苦，无头痛，头昏，无口黏，纳一般，大便平，小便清，夜寐安，能够适应轻微运动。舌质淡，苔白腻微黄。中医辨证为湿邪阻遏气机，郁而化热；治以化湿清热，处方：茯苓15 g，法半夏8 g，陈皮10 g，生甘草10 g，连翘5 g，薏苡仁15 g，白术10 g，藿香10 g，佩兰10 g，木蝴蝶10 g。5剂，日1剂，水煎服。二诊，诉服药后患者诸症减轻，肺部CT示病灶吸收，胃纳转佳，口干苦，大便偏干难解，舌质偏红，苔根部腻微黄，酌加桃仁6 g、冬瓜仁10 g、瓜蒌皮10 g泻热通便，续服5剂，并停用甲强龙、连花清瘟胶囊。2月25日顺利出院，出院时患者无特殊不适，考虑肺部CT未完全吸收，部分有纤维化表现，予以温肺化纤汤防治肺纤维化。具体方药：炙麻黄5 g，肉桂3 g，白芥子6 g，熟地15 g，生甘草8 g，鹿角霜10 g，炮姜3 g，桃仁6 g，赤芍10 g，红花6 g，川芎6 g，地龙10 g，土鳖虫10 g，薏苡仁15 g。

1.2 干咳 华某，男，72岁，因“干咳10天”于2020年2月17日入院。患者2月7日无明显诱因下出现咳嗽，干咳为主，夜间为甚，无其他明显不适。2月17日核酸检测为阳性，收入住院。既往有高血压病史多年，规律予降压药物治疗（具体药物不祥），平素血压控制尚可。实验室检查WBC：4.05×109/L，L：1.04×109/L，ALB：39.8 g/L，CRP：16.77 mg/L。2月20日辅助检查肺部CT示：左侧胸膜肥厚，左肺舌段斑片影，左肺上叶间断钙化灶及右肺中叶条索状影。入院后诊断：新冠肺炎（普通型）；予以阿比多尔抗病毒及口服莲花清瘟胶囊治疗。2月21日一诊，无咳嗽，无咽痒咽痛，微有头晕，无乏力，无口苦，夜间口干，纳可，二便平，夜寐欠安。舌质暗红，苔黄腻。中医辨证湿热阻遏，肝阳上亢；取法清热利湿，平肝降逆，处方：芦根10 g，桃仁6 g，薏苡仁15 g，冬瓜仁10 g，钩藤15 g，刺蒺藜10 g，茯苓15 g，法半夏 10 g，陈皮 10 g，生甘草 8 g，白术 8 g，竹茹 8 g。7剂，日1剂，水煎服。2月27日二诊，药后头晕减轻，诸症平，舌质红，边尖少苔，中间微黄腻苔，前方去钩藤、刺蒺藜，加杏仁10 g、白蔻仁6 g、藿香10 g。3月5日三诊，自诉无特殊不适，舌质红，边尖少苔，中间微黄腻苔。2月29日肺部CT提示右肺病变吸收好转。但是核酸持续阳性，考虑湿热阻滞，予三仁汤化湿清热，处方：杏仁8 g，白蔻仁6 g，薏苡仁15 g，半夏8 g，木通6 g，厚朴10 g，滑石10 g包煎，淡竹叶10 g，桑叶10 g，连翘10 g，薄荷6 g，丹皮10 g，郁金10 g。7剂，煎服法同前。3月9日顺利出院。

1.3 咳嗽咳痰 宁某，女，66岁，因“咳嗽咳痰4天，发热2天”于2020年2月14日入院。患者2月6日与新冠肺炎感染者接触后于2月10日出现发热、咳嗽、咳痰，两天后热退，咳嗽呈阵发性，咳白黏痰，咽干、咽痒、呼吸气急。2月14日核酸阳性，肺部CT示：1.两肺感染性病变，考虑病毒感染可能；2.右肺上叶支气管扩张并感染；3.右肺中叶及左肺舌段病变，考虑纤维灶。即收入住院。既往有胃下垂病史。2月15日实验室检查WBC：3.07×109/L，L：37.8 %，CRP：13.08 mg/L，血气分析PO2：97 mmHg，SaO2：99 %。入院后诊断：新冠肺炎（普通型），给予阿比多尔抗病毒及口服莲花清瘟胶囊治疗。2月16日一诊：咳嗽，咳白黄黏痰，不易咳出，纳少，大便正常，日1次，通畅，偶干结，小便微黄，夜寐欠安，易醒，舌质偏红，苔根部腻，前面少苔。中医辨证湿热痰浊，壅滞于肺证；治以清热利湿化痰，处方：千金苇茎汤加味，方药：芦根15 g，桃仁6 g，薏苡仁 15 g，冬瓜仁 15 g，桑叶 10 g，杏仁 10 g，生甘草10 g，鱼腥草15 g，茯神15 g，茯苓15 g。5剂，日1剂，水煎服。2月20日二诊：服药后诸症减，肺部CT病灶较前吸收。咳嗽，少量黄痰，痰出则畅，偶口干，无口苦，无头痛，纳少，无腹胀，无反酸，大便通畅，日1次，小便黄，夜寐好转，无头晕，舌质偏红，边尖少苔，中间薄腻苔。效不更方，前方加桔梗10 g，7剂。2月27日患者无咳嗽、咳痰，无咽痒、咽痛及其他特殊不适，舌质偏红，苔薄白。考虑健脾益肺，兼清郁热，拟方参苓白术散加减：太子参10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，炒扁豆10 g，淮山10 g，薏苡仁15 g，桃仁6 g，冬瓜仁15 g，芦根15 g，桔梗10 g，生甘草8 g，郁金10 g。7剂，3月2日顺利出院。各患者治疗前后舌象、肺部CT见图1。

图1 治疗前后舌象及肺部影像

2 讨论

新冠肺炎究其病因主要以湿邪为主，故患者舌象（见图1A）多为厚腻苔，临床症状多与湿邪侵袭相关，故而案例患者首诊所用方药也多为芳香化湿、利水渗湿之品。王传池团队通过分析国内和各地区对诊治新冠肺炎所发布的共33个方案中出现的证名发现，肺炎早期以寒湿郁肺证、湿毒郁肺证多见，进展期则多为热毒郁肺证、湿热蕴肺证［5］。这也表明新冠肺炎初、中期病性以寒湿、湿热为主，“湿”为主因，湿邪阻遏气机，使肺失于宣发则咳嗽、胸闷气喘，失于肃降则清肃、洁净功能失司而生痰生饮。肺卫为人体卫外之屏障，肺卫失守，湿邪直下，入脾而致中土不运则腹胀纳呆，水湿不化则便溏，清阳不升则头晕口干等。故新冠肺炎患者初、中期的治疗皆以“祛湿”为首要，病位在肺脾，此为老年人与其他患者相比在病因病位上的共性，但临床治疗上老年人存在个体化差异。

2.1 以“体虚”为特点，当祛邪与扶正并举 《黄帝内经》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”“丈夫……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”“人生十岁，五藏始定，血气已通……人生百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”皆阐述了人体进入老年期后，机能逐步衰退，脏腑功能逐渐下降，气血生化日趋减少的生理过程［6］。这一生理特点，决定了老年病固有的病理特点，脏腑阴阳失衡，起病隐匿，五脏虚衰受损而成积滞、痰饮、瘀血，故老年人在本身气血阴阳俱虚的情况下也多伴随多种基础疾病。所以在此次疫情的诊治过程中，老年人治疗不可偏激而一味攻伐，应兼顾体虚，用药不可峻猛，不妄用利湿逐水之峻剂，并注意培本固元，扶助正气以祛邪外出。又因湿邪多兼夹他邪为患，夹寒化为寒湿，夹热化为湿热，此次疫情湿邪兼夹疫戾之毒，故患者后期多易化热。老年人本身存在气阴不足，故应慎用温燥化痰之药，以轻清宣透为主，以免加重病情。因此我们方药中多使用芳香健脾化湿、利水渗湿之品，并加用太子参、沙参、扁豆、白术等清补肺脾，肺气充则御邪卫外之力强，脾气健则气血生化之力效，从而缩短病程，促进病愈。

2.2 肺、脾、肠同治，加强祛湿 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，老年人身体机能衰退，肺脾功能下降，致津液停聚成痰成饮，内湿渐生复感外湿，湿邪本身黏滞缠绵，易阻碍气机，影响肺脾的正常功能，如此恶性循环，相互影响，更加大了老年人祛湿的难度。因此我们除使用大量补肺健脾化湿药以外，还酌加桃仁、冬瓜仁、瓜蒌皮、薏苡仁等泻热通便、利水渗湿之品，改善肺脾功能的同时调理大小肠的功能，升降气机以除湿，分消走泄以祛湿，这一运用也是基于对肺-脾-二肠之功能相互影响的理解。在阴阳五行中，脾属土，肺属金，脾土与肺金母子相生，两者不管在生理还是病理上，皆相互联系，故在新冠肺炎早期治疗中应重视肺脾同治［7-8］。小肠受盛化物、分清泌浊，且小肠有“主液”之说；大肠传化糟粕，吸收多余水分，有“大肠主津”之名，二肠都参与人体的水液代谢。大肠的传导功能正常与否又与脾胃的气机升降及肺的肃降相关。调节肺-脾-二肠之功能，多管齐下，减轻老年人各脏腑的负担，脏腑同治，通过肺的宣发肃降、脾的运化升清、大小便的排泄，使湿邪有出路，腑气通，肺气降，湿邪化，热邪散。且老年人本身胃肠较为虚弱，疫戾之毒易蕴积于肠腑，因此肺、脾、肠同治也有先安未受邪之地之意，但切不可用峻猛攻下之药而伤正气。

2.3 恢复期重视防治并发症，改善预后 我们发现患者达到出院标准后，肺部CT一直有部分纤维化表现，考虑老年人身体机能减退，阳气渐虚，此次疾病更损阳气，疾病前期影响了肺脾功能，肺气不利，病及于血，脾失健运，痰湿内生，也恐湿邪日久化饮、化痰、化瘀。有团队基于大量新冠肺炎患者胸部CT影像，依据病原学及影像学皆相似的MERS（middle east respiratory syndrome，中东呼吸综合征）推测，肺部病灶吸收后或许会残留纤维灶，但还需要进一步的随访证实［9-10］。新冠肺炎死亡患者尸体解剖结果也显示，新冠肺炎主要以深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应为主，肺泡内可见大量黏稠分泌物，还可见纤维条索［11］。老年人五脏虚衰，气血亏虚，机体修复能力较弱，若是合并其他呼吸道疾病，则更影响其生活质量，为改善患者预后，提高生活质量，防止进一步形成肺间质纤维化，故选用温肺化纤汤以温阳散寒、祛痰行瘀。此方温可散寒，辛可散瘀，又以地龙、土鳖虫搜剔通络，川芎、红花活血化瘀，因药味多为辛甘温热之品，故患者若热象明显，用之需谨慎斟酌［12］。

3 结语

普通型新冠肺炎患者病因以湿邪为主，但多兼夹为病，病位主在肺脾，为湿邪阻遏气机，闭肺困脾。对于老年人，则需要根据其生理病理特点个性化施治，针对老年人体虚的特点，用药轻清宣透，在诊疗过程中，祛邪扶正并举，肺、脾、肠同治，可取得更好的治疗效果。在疾病恢复期，重视提高老年人出院后的生活质量，出现纤维化表现可选用温肺化纤汤调理，防止病进，改善预后，提高生活质量。