改良PPH与经典PPH治疗重度脱垂性痔的远期疗效对照观察

★ 高庆建 马炯 袁保 缪剑辉（江阴市中医院 江苏 江阴 214400）

混合痔是一种肛肠科的常见病、多发病，其发病率高达50.1 %［1］。对于内痔部分达到Ⅲ～Ⅳ期的混合痔，手术是目前临床首选的治疗方式。国内常见的术式有吻合器痔上黏膜环切术（PPH）和混合痔外剥内扎术（MMH）。PPH术式以其疼痛轻微、术后恢复快、住院时间短等优点在临床推广开来。但是，PPH治疗混合痔的远期复发率目前仍有争议［2］，部分研究认为PPH在术后混合痔症状复发率方面表现较MMH更高，远期疗效不能令人满意［3］。我科在临床实践中，尝试用PPH联合MMH治疗重度脱垂性痔，取得了良好的临床疗效。我科将这种联合手术方式称为“改良PPH”，为验证改良PPH的有效性和安全性，将36例重度脱垂性痔患者随机分配为两组，分别用经典PPH和改良PPH治疗，观察两组患者术后疗效和并发症情况。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 参考《痔临床诊治指南（2006 版）》中的对内痔临床表现的描述：偶尔排便带血、滴血，便后会自行停止，并且无痔脱出，为Ⅰ度；经常性排便带血，同时有痔脱出，但便后自行还纳，为Ⅱ度；排便时会出血，同时久站、排便、负重、劳累、咳嗽时会有痔脱出，并且需用手还纳，为Ⅲ度；便时出血，且有痔脱出，还纳后容易脱出，为Ⅳ度［4］。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合痔诊断标准的以Ⅲ～Ⅳ度内痔为主的混合痔患者，痔核数在3个以上；（2）年龄20～75岁,男女不限；（3）了解并同意参加本项研究,签订同意书的患者。

排除标准：（1）以外痔为主的混合痔患者；（2）结核、克隆恩病等所致特异性肛肠疾病,直肠肛门器质性疾病者；（3）肛门形态与功能及感觉异常者；（4）合并肛管及肛周急性感染、直肠炎者；（5）妊娠期、哺乳期妇女及女性月经期；（6）曾实施过其他疗法(如激光、硬化注射、传统手术等)造成瘢痕粘连者；（7）合并心、消化、肝、肾、呼吸、神经系统及造血系统等功能损害者；（8）伴有精神疾病或长期服用精神类药物者。

1.3 临床资料 选择本院2015年10月—2018年5月的36例患者，随机分配为观察组和对照组各18例。观察组中男性15例，女性3例；平均年龄（48.00±2.96）岁。对照组中男性13例，女性5例；平均年龄（51.39±2.67）岁。两组患者在年龄、性别构成方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具备可比性。

1.4 手术方法 对照组：患者采取腰麻、俯卧位，会阴部消毒，扩肛可容4指，置入扩肛器并固定，导入缝合器，在齿状线上3 cm处3-0微乔线3点位按照顺时针的方向作荷包缝合，将吻合器抵钉座插入，将部分黏膜下层组织及直肠黏膜套入吻合器套管内，旋紧吻合器先在吻合器中心杆上收紧结扎荷包缝线，用带线器将缝线从吻合器对称的两个侧孔拉出。将组织钳向外牵拉打开保险开关，击发吻合器，20 s后旋松退出吻合器，缝合。加压包扎

观察组：PPH术式部分与对照组相同。血管钳钳起残余外痔皮赘，自基底部放射状剪除痔核组织至齿线上方约0.5 cm处，单线结扎痔核根部，距结扎处约0.5 cm处离断多余痔核。加压包扎。

1.5 观察指标 观察比较两组术后第1周和第24周的肛门出血、肛缘皮赘、坠胀感、痔核脱垂情况，依照治疗效果分为治愈、显效、好转及无效，统计各类别病例数。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计处理。等级资料用秩和检验、计数资料用χ2检验、计量资料采用t检验。

2 结果

结果见表1、2。表1显示术后1周随访，两组患者在肛缘皮赘、坠胀感、痔核脱垂方面无明显差异；肛门出血情况存在差异，观察组出血程度较对照组多。表2显示术后24周随访，两组患者在肛门出血、痔核脱垂方面无明显差异；两组患者的肛门坠胀感和肛缘皮赘情况存在明显差异，对照组肛缘皮赘残留明显多于观察组，对照组坠胀感发生率高于观察组。

表1 术后1周随访情况（n=36） 例

表2 术后24周随访情况（n=36） 例

3 讨论

经典PPH术式针对重度脱垂性痔疮的内痔部分有良好的提吊效果，具有术后疼痛轻、出血少等优势，但对于外痔部分的治疗效果不佳。其一是外痔提吊效果不明显，肛缘皮赘残留明显，尤其是部分女性患者对肛门外观有一定要求，她们对术后肛周仍残留较多松弛的皮赘表示不满意。其二是部分接受经典PPH治疗的患者，齿线以下的静脉曲张团块残留，肛门坠胀感明显，少数患者术后坠胀感严重，主动来院复诊，指诊可触及肛门齿线附近皮肤黏膜肿胀严重，可能因为吻合钉刺激黏膜炎性增生，与齿线附近残留静脉团融合，导致坠胀感严重。

相较于经典PPH术式，改良PPH术式增加了对于外痔部分切除的处置，在短期内具有术后疼痛较重、出血较多等不足。但从远期疗效看，改良PPH可以明显减少皮赘残留和肛门坠胀的发生。改良PPH术对肛缘皮赘予以切除，切口愈合后肛缘平整，无皮赘残留。将肛缘皮下的静脉曲张团块彻底清扫，消除了肛门坠胀的诱发因素。改良PPH术治疗重度脱垂性痔疮的远期疗效优于经典PPH术式。

经典PPH术式以微创为特色，在推广过程中，PPH术式和微创概念建立了强关联。很多临床医生，甚至部分患者，形成了PPH完全等同微创的刻板印象。一旦确定行PPH术，医生一味追求微创，一味追求肛周无切口。但是对于重度脱垂性痔疮，需要PPH术式强有力的提吊肛垫、回缩肛管黏膜的作用，也需要对肛缘皮下静脉曲张团块进行切除，才能达到良好的远期疗效。针对重度脱垂性痔疮，笔者建议临床医生采用改良PPH术式。