经脐单孔腹腔镜应用于输卵管性不孕症的临床诊治可行性分析

刘命风 叶结媛 游宇园 马学标 黄水英

不孕症是一种常见的妇产科疾病,输卵管原因引起的不孕是导致不孕症发生最为常见的因素,发病原因多为输卵管炎症引发输卵管阻塞、狭窄,伞端粘连积液导致精子无法和卵子进行结合,从而导致不孕；不孕症不仅严重影响患者的身心健康,且不利于家庭和谐［1］。以往临床上常采取开腹手术治疗输卵管性不孕症,虽有一定的治疗效果,但具有较大的创伤性,术后易发生盆腔粘连等并发症,影响患者治疗疗效［2］。随着现代医学中腹腔镜技术的不断发展,腹腔镜手术在输卵管性不孕症的治疗中广泛应用［3］。研究表明,腹腔镜治疗不仅方便医师观察患者输卵管情况,且具有手术创伤较小,术后发生并发症几率较低的优势［4］。随着腹腔镜技术的成熟,经脐单孔腹腔镜手术应运而生。近年输卵管性不孕发生率有增多的趋势,且大部分患者年轻、有生育要求,随着人们生活水平的提高、观念的改变、及医学微创技术的普及,经脐单孔腹腔镜可将手术瘢痕隐藏在患者的脐孔或脐周,使得输卵管性不孕症患者选择单孔腹腔镜手术病例增多。本研究旨在探讨经脐单孔腹腔镜治疗输卵管性不孕症患者的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年1 月在本院住院的60 例输卵管性不孕症患者作为研究对象,随机将患者分为研究组和对照组,各30 例。研究组中,年龄23～35 岁,平均年龄(30.45±2.65)岁；原发不孕8 例,继发不孕22 例。对照组中,年龄24～35 岁,平均年龄(29.41±3.63)岁；原发不孕7 例,继发不孕23 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《妇产科学》［5］中输卵管性不孕症相关诊断标准,经影像学明确为输卵管堵塞者；②具备手术条件者；③无严重手术禁忌证者；④签署知情同意书者；⑤通过伦理委员会讨论,可行。排除标准：①合并严重脏器功能障碍；②合并先天性生殖道发育不良而致不孕；③存在伴侣不育症者；④合并精神疾病者或合并恶性肿瘤者。

1.3 方法 两组患者均术前接受常规检查,如:血常规、凝血功能、生化、肝功能、心电图、胸片等检查,告知患者术前3 d 禁性生活,排除手术禁忌,在月经结束后的3～7 d 实施手术治疗,术前6 h 应禁食,均采用气管内插管全身麻醉(全麻),患者取膀胱截石位。

研究组予以经脐单孔腹腔镜治疗,麻醉显效后,对腹部、外阴、阴道及宫颈进行消毒,阴道窥器显露宫颈,探查子宫方向及宫颈深度后,沿宫颈口送入子宫通液管,子宫通液管水囊充3 ml 液体固定于宫腔,子宫通液管通液接口接装有30 ml 美兰稀释液的注射器,于患者脐部或脐周切一长为2.0 cm 的弧形切口,由皮肤向下进行逐层切开后进入至腹腔,选择带多个操作孔道的切口保护器置入腹腔,固定切口保护器,直至切口保护器固定不再松动,连接气腹机,气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),将腹腔镜探头插入切口保护器的探头孔道,探查腹腔、盆腔,从切口保护器另外2 个操作孔置入操作器械,单孔腹腔镜下探查子宫、卵巢及输卵管情况,术中根据需要即时推装有美兰稀释液的注射器,腹腔镜下直观输卵管通畅情况及准确定位堵塞部位及其与周围组织的关系［6］。在腹腔镜直视下进行输卵管通液术,选择性夹闭一侧输卵管,可以降低假阳性；视术中粘连程度及部位等具体情况分别实施输卵管粘连松解术、输卵管造口术或输卵管伞端成形术等,尽量恢复输卵管及盆腔解剖形态；对部分输卵管功能丧失可术中告知病情,意向体外受精(IVF)者可建议行结扎输卵管。

对照组予以传统多孔腹腔镜治疗,麻醉显效后,采用传统三孔腹腔镜器械,第1 个穿刺孔于脐部做一长10 mm 切口,置入10 mm Trocar,成功后置入腹腔镜探头,通气。第2 个穿刺孔选择在患者左侧(术者位置)髂前上棘与脐部连线的中点相当于反麦氏点做一长5 mm 切口,置入5 mm Trocar。第3 个穿刺点选择在麦氏点做一长5 mm 切口,置入5 mm Trocar,宫颈放置子宫通液管,其通液接口接美兰稀释液(方法同单孔腹腔镜),多孔腹腔镜下探查子宫、卵巢及输卵管情况,术中操作过程与单孔腹腔镜相同。

1.4 观察指标及判定标准 两组患者手术均顺利,比较两组患者的手术时间(从切开皮肤到手术结束缝合切口的时间)、住院时间(入院到出院的时间)、术中出血量、住院费用、术后输卵管通畅情况(两组患者手术最后,行子宫输卵管通液术,在腹腔镜下观察术后输卵管通畅情况)及术后1 年内自行受孕宫内妊娠率。因本研究人群均为年轻女性,两组患者行手术治疗后,输卵管及盆腔环境改善,术后评估患者均可试孕,患者术后第1 次月经周期开始到医院监测排卵,必要时药物促排卵,指导同房助孕,提高自行受孕率,统计术后1 年内自行受孕宫内妊娠率。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后输卵管通畅情况及术后1 年内自行受孕宫内妊娠率比较 研究组术后输卵管通畅情况及术后1 年内自行受孕宫内妊娠率与对照组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后输卵管通畅情况及术后1 年内自行受孕宫内妊娠率比较［n(%)］

2.2 两组患者的围手术期指标比较 研究组手术时间长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、住院费用、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的围手术期指标比较()

表2 两组患者的围手术期指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

经脐单孔腹腔镜应用于输卵管性不孕症诊治是手术器械通过肚脐孔单个孔进入腹部,由于单孔置镜是选用切口直视操作,避免了传统腹腔镜置镜时盲穿而有可能造成的腹腔脏器的损伤；进入腹腔后精准定位,在腹腔镜直视下可进行输卵管通液术,通液量大,疏通效果好,并可选择性夹闭一侧输卵管,以降低假阳性；同时也可行输卵管伞部造口术,或消除伞部积水、粘连,盆腔粘连分离；对部分输卵管功能丧失需行IVF 的患者,术中可结扎输卵管。该技术是传统腹腔镜手术的术式改进和创新,术后脐部外观无明显手术瘢痕,更美观；同时减少了切口数目,自然减少了切口相关并发症；并且具有术后疼痛轻等优点［6］。本研究结果表明经脐单孔腹腔镜应用于输卵管性不孕症临床诊治相比传统腹腔镜手术的手术时间长,主要原因包括：①单孔腹腔镜手术易出现“筷子效应”；②手术医师对单孔腹腔镜手术操作不及传统腹腔镜娴熟。有报道［7-10］认为采用前端可弯曲的手术器械应用于单孔腹腔镜手术能避免传统腹腔镜器械直线操作引起的碰撞,磁力牵拉系统、摄像机等的应用可以协助更好地暴露镜下靶器官,为微创操作带来更多的便利和更高的效率；因此,随着医疗器械的不断发展,手术医师单孔腹腔镜操作技术提高,手术时间可缩短。

综上所述,运用经脐单孔腹腔镜手术治疗输卵管性不孕症手术时间略长,术中出血量、住院费用、住院时间、术后输卵管通畅情况、术后1 年内自行受孕宫内妊娠率与传统腹腔镜手术治疗输卵管性不孕症比较无明显差异,且经脐单孔腹腔镜可将手术瘢痕藏于脐孔,保持美观性,使年轻输卵管性不孕症患者更愿意选择经脐单孔腹腔镜手术。故经脐单孔腹腔镜应用于输卵管性不孕症的临床诊治适合推广。