大隐静脉曲张高位结扎+腔内激光闭合术治疗原发性下肢静脉曲张的临床体会

涂星强 王昆 杜国能 徐礼笑子 肖玉根

下肢静脉曲张为血管外科最常见的疾病,其发病率约为周围动脉性疾病的10 倍,下肢静脉曲张是下肢静脉系统疾病最常见的临床表现之一［1］。大隐静脉曲张的确切病因尚不明确,各家看法不一,目前比较公认的有环境因素和静脉瓣膜先天性结构不良学说,直接或间接增加静脉压与慢性静脉曲张密切相关［2］。大隐静脉高位结扎+抽剥术为传统手术方式,治疗效果值得肯定,但产生的创伤较大,术后并发症发生率较高,患者满意度低［3］。静脉曲张的各种微创术式应运而生,其中腔内激光闭合术最早于1998 年用于临床治疗静脉曲张,具有创伤小、无瘢痕、利于患者恢复等优点［4,5］。本院于2014 年开始引进意大利优福通第二代LASEmaR900 nm 激光治疗仪,并运用于临床,本文对腔内激光闭合术在原发性下肢静脉曲张治疗中运用做一初步总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月～2019 年1 月本院收治的原发性下肢静脉曲张患者100 例作为研究对象,随机将患者分为对照组和观察组,各50 例。对照组中,男20 例,女30 例；年龄30～80 岁,平均年龄(53.6±8.8)岁；单侧40 例,双侧10 例。观察组中,男22 例,女28 例；年龄35～78 岁,平均年龄(53.8±8.1)岁；单侧37 例,双侧13 例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①术前明确诊断为原发性下肢静脉曲张；②确诊为单纯性大隐静脉曲张(单纯性下肢静脉曲张)；③均签署知情同意书。排除标准：深静脉血栓、动静脉瘘、髂静脉压迫综合征等继发性静脉曲张。

1.3 方法 所有患者术前均采用硬膜外麻醉,均行单侧静脉曲张手术,双下肢静脉曲张选取曲张严重侧行手术治疗。①对照组采用大隐静脉高位结扎+抽剥术。术式：于腹股沟韧带下2 cm 处,股动脉体表搏动点内侧0.5 cm 行一长约3～5 cm 的手术切口,暴露大隐静脉主干及其腹股沟处5 个主要属支,分别为股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉,于大隐静脉汇入股静脉处0.5 cm 处,将大隐静脉主干切断,近端结扎、缝扎各一处,属支全部予以结扎；由大隐静脉主干由近端向远端置入剥脱器,当剥脱器受阻难于前进时触摸到剥脱器头,即在此处行一切开分离出剥脱器头,然后将抽剥器缓慢轻柔的抽出,助手用纱布压迫止血,以此方法对曲张静脉行分段剥抽。术后弹力绷带加压包扎最少1 周。②观察组采用大隐静脉高位结扎+腔内激光闭合术。于内踝上方使用18G 套管针进行大隐静脉静脉穿刺,当穿刺不成功时可采取静脉切开,将0.035 超滑泥鳅导丝、5F 造影导管置入,直至大隐静脉近心端,当导丝撤出后,再置入600 μm 激光治疗光纤,至腹股沟韧带下2 cm 处,于光源体表投影指示下行一长约1～2 cm 的手术切口行大隐静脉高位结扎。选择意大利优福通LASEmaR900nm激光治疗仪,启动激光仪,设定激光发射功率为12 W(小腿为10 W),每个脉冲持续1 s,间隔时间1 s,由助手抬起患肢约30°,光纤和导管均匀的向外退出,结合术前彩超描述,适当调整光纤后侧速度。助手顺光纤退出方向,压迫大隐静脉行程,以促进静脉壁闭合。术后弹力绷带加压包扎最少1 周。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组手术指标、术后疼痛评分、术后并发症发生情况。手术指标包括术中出血量、手术时间、住院时间。术后疼痛评分：依据视觉模拟评分法(VAS)评定,分值0～10 分,疼痛程度与分值呈正比。术后并发症包括急性肺动脉栓塞、急性深静脉血栓等。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组术中出血量(5.3±0.6)ml、手术时间(35.3±3.6)min、住院时间(3.5±1.8)d均显著少于对照组的(15.8±1.8)ml、(55.7±7.8)min、(8.6±2.4)d,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较()

表1 两组手术指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组术后疼痛评分比较 观察组术后疼痛评分(2.5±1.8)分显著低于对照组的(5.5±1.3)分,差异具有统计学意义(t=9.554,P<0.05)。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 术后早期,两组均未出现明显的急性肺动脉栓塞、急性深静脉血栓等严重并发症。

3 讨论

原发性下肢静脉曲张临床最为常见,居血管疾病首位,此病症状可见,诊断容易,治疗手段多种多样。各类微创治疗有其独特的优势,已发展为下肢静脉曲张的主流术式,但传统术式,尤其是针对较大较粗的瘤样扩张的曲张静脉团,点式抽剥术仍为各种微创术式的重要补充手段。根据国际静脉外科论坛对慢性静脉功能不全的临床、病因、解剖和病理生理分级(CEAP分级),下肢静脉曲张患者在不同临床发病阶段,有不同的临床表现［6］。人类对下肢静脉曲张的认识可以追溯到3000 多年前,公元600 多年前,希腊人开始采用切除曲张静脉、加压包扎等方法治疗静脉曲张；1940 年前后,开始形成目前经典的大隐静脉高位结扎+抽剥术［7］。长期临床实践表明,传统治疗方法具有疗效彻底、复发率低等优点,但同时存在切口多、创伤大、出血多、住院时间长,术后患者疼痛明显,对患肢术后形态影响明显等缺陷,近年来随着科技进步,各类微创手术运用于临床,腔内激光闭合术应运而生［8］。

腔内激光闭合术通过激光的光热作用原理,导致静脉壁与内皮细胞发生热损伤,使静脉壁结构受到破坏,加速血管闭合,从而诱导静脉全程血栓形成,最终导致纤维化,而使血管收缩产生永久性闭合作用［4］。腔内激光闭合术治疗较传统手术治疗具有以下优点：①避免了创伤大、切口多、不美观、恢复慢、耗时长的不足；②高位结扎大隐静脉主干及属支可有效防止术后静脉血栓蔓延至股静脉导致的下肢急性深静脉血栓形成［9］；③全微创化治疗,术后不适症状轻,并发症少,患者满意度高,是目前较为先进的方法［10］。

本研究中,观察组术中出血量(5.3±0.6)ml、手术时间(35.3±3.6)min、住院时间(3.5±1.8)d 均显著少于对照组的(15.8±1.8)ml、(55.7±7.8)min、(8.6±2.4)d,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组术后疼痛评分(2.5±1.8)分显著低于对照组的(5.5±1.3)分,差异具有统计学意义(t=9.554,P<0.05)。术后早期,两组均未出现明显的急性肺动脉栓塞、急性深静脉血栓等严重并发症。由此提示,大隐静脉高位结扎+腔内激光闭合术用于下肢静脉曲张治疗,具有创伤小、术后恢复快、并发症少的优势。

结合查阅各类文献,作者对腔内激光闭合术操作体会分析如下。①腔内激光闭合术治疗前应常规行大隐静脉高位结扎。有文献报道,术后5 年随访,不进行常规大隐静脉高位结扎患者的大隐静脉再通率明显高于行高位结扎患者；在光纤指示下行大隐静脉高位结扎可以明显缩小腹股沟区手术切口的长度,减少手术创伤,减少单纯腔内激光闭合术再通复发的风险。②激光发射过程中应适当抬高患肢,促进血液排空,亦有文献报道激光发射前采取驱血带驱血,并且全程压迫大隐静脉,有利于促进大隐静脉闭合效果。③大腿段大隐静脉：术中应根据大隐静脉曲张的程度适当增减功率及调整光纤后退速度,并且全程有效压迫消融过的曲张静脉,有利于减轻术后患肢皮下瘀斑、血肿的发生；小腿段大隐静脉：因激光产生的血液蒸汽可对静脉周围组织造成热损伤,因此沿小腿段大隐静脉行程进行膨胀液皮下注射,可明显减轻小腿处隐神经损伤的发生率,有利于减轻术后因隐神经损伤造成的麻木、疼痛等不适感。④术后常规给予弹力绷带及弹力袜的压力治疗,可有效预防术后血肿、皮下瘀斑及促进消融静脉的闭塞、减少血管再通的发生。⑤腔内激光闭合术除了创伤小,恢复快等优点,对操作医生要求相对较低,学习曲线短,手术风险小,有研究报道医院开展的一日病房腔内激光闭合术为主要术式,亦有医院超声介入科医生在肿胀液局麻超声引导下开展此类术式。

总之,大隐静脉高位结扎+腔内激光闭合术用于原发性下肢静脉曲张治疗,具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势。