局部枸橼酸抗凝在高危出血风险重症患者行连续肾脏替代治疗中的应用效果分析

吴江洪 翟冬妍 徐奕锋 吴钊帆 王兰 陈晶晶

急性肾损伤(AKI)已逐渐成为重症监护室(ICU)中较为常见的一种疾病,据相关报道指出,发达国家的住院患者中AKI 患者占比为3.2%～9.6%,病死率达到20%,而ICU 当中的AKI 病死率达到了50%,其中患者接受CRRT 的病死率高达60%。在早期通过AKI 诊断并经肾脏替代法治疗可有效改善急性肾损伤合并多脏器功能障碍综合征患者的预后,但由于高危重症患者常会存在凝血功能障碍,因此存在较大的出血风险或合并出血性疾病［1］。目前肝素还是临床最常用到的抗凝方式,但使用肝素抗凝会增加患者的出血风险,还会诱发血小板减少症,对于ICU 中的高危重症患者来说,存在高危出血的风险,因此对肝素的应用有所限制。RCA属于一种体外抗凝,可与血浆中的钙离子(Ca2+)共同起到较好的抗凝作用,对于高危出血风险重症患者子在接受CRRT 治疗时更具安全、有效性。对此,本次研究主要探析RCA 在高危出血风险重症患者行连续CRRT 的应用效果。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年9～12 月本院ICU 收治的23 例需要接受连续CRRT 的高危出血风险重症患者为研究对象,其中男14 例,女9 例；年龄18～82 岁,平均年龄(46.5±19.2)岁。纳入标准：①存在较为严重的酸碱失衡、电解质紊乱者；②接受过胸腹部、颅脑手术,因创伤等引发凝血功能异常,血小板降低等存在高危出血风险的患者；③经临床诊断为急性肾功能受损患者。排除标准：①严重肝功能不足者；②存在难以改善的低血压者；③存在较为严重的低氧血症患者。本次研究已经获得本院医学伦理委员会的认可和支持,且在所有患者及其家属知情同意下开展。

1.2 方法 ①所有患者均采用股静脉或颈内静脉留置透析管建立血流通路,选用金宝血液净化机以及血液透析过滤器,自行配置无钙置换液,采取连续静脉血液滤过(CVVH)或连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式进行治疗。治疗所使用的剂量为25～35 ml/(kg·h)。在实施CRRT 治疗之前,配制普通肝素100 mg+生理盐水1000 ml 对体外的循环滤器和管路进行预冲,让设备充分肝素化之后,再取生理盐水500 ml 对管路进行冲洗。②进行参数设置并实施检测。选用浓度3%的枸橼酸钠局部抗凝,将其以1.2～1.5 倍的血流速度通过中心静脉导管连接三通泵泵入,并使用血气分析对滤器后的血液中游离的Ca2+浓度进行检测,对枸橼酸钠的输注速率进行调整,确保游离Ca2+浓度保持在0.25～0.40 mmol/L；并通过中心静脉导管的静脉端补充浓度为50%的氯化钙钙,初始输注的速率要保持在5～10 ml/h,并通过血气分析对游离Ca2+浓度进行检测,及时调整氯化钙的静脉输注速率,让游离Ca2+的浓度维持在0.8～1.0 mmol/L。在CRRT 治疗间隙选用肝素进行封管［2］。

1.3 观察指标 患者治疗前后的各项生化指标、凝血指标和血常规指标变化情况。生化指标包括Cr、BUN和NT-proBNP；凝血指标包括PT、APTT；血常规指标包括PLT、Hb。同时观察使用肝素封管是否存在堵管情况,治疗后患者出血情况是否加重或有新出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后生化指标对比 治疗后,Cr、BUN、NT-proBNP 均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后生化指标对比()

表1 治疗前后生化指标对比()

注：与治疗前对比,aP<0.05

2.2 治疗前后凝血指标对比 治疗前后,患者的PT、APTT 对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后凝血指标对比(,s)

表2 治疗前后凝血指标对比(,s)

注：两组对比,P>0.05

2.3 治疗前后血常规指标对比 治疗前后,患者的PLT、Hb 对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。且患者中心静脉导管始终都处于通畅状态,没有堵塞情况,同时所有患者均未发生出血加重或新增出血情况。

表3 治疗前后血常规指标对比()

表3 治疗前后血常规指标对比()

注：两组对比,P>0.05

3 讨论

3.1 枸橼酸抗凝原理及方式 人体当中的枸橼酸多存在骨骼、肌肉及血液当中,通过有氧代谢产生出二氧化碳、三磷酸腺苷(ATP)和水［3］。医用枸橼酸溶液在基层医院需考虑药比及患者的承受能力等综合因素,常会选用浓度3%的枸橼酸钠溶液。当人体血液被导出体外后,枸橼酸钠会经螯合作用血浆中游离Ca2+浓度有所抑制,经滤器后Ca2+浓度会降低到0.25～0.40 mmol/L,可以对Ca2+参与凝血的情况进行阻断,从而抑制凝血酶原转变成凝血酶,让静脉管路即滤器当中的血液不会发生凝血,从而达到抗凝的作用。同时,对患者的管路经静脉输注补充适量的钙剂,让患者体内Ca2+浓度保持在0.8～1.0 mmol/L［4］。枸橼酸钠溶液进入人体后,主要会作用与骨骼肌、肝脏和肾脏皮质等部位的细胞组织中,并经三羧酸循环代谢逐渐转化成Ca2+、二氧化碳和水,实现体外抗凝的效果。另外,枸橼酸可与Ca2+进行耦合,将机体激活并与白细胞颗粒产生一定的抑制作用,对存在高危出血风险重症患者具有抗炎和抗氧化的作用［5］。

3.2 枸橼酸抗凝在治疗中的应用效果 在于CRRT治疗过程中选用普通肝素患者相比,采用RCA 方案的患者的肾脏存活率以及死亡率都较为相近,但RCA 在治疗安全性、有效性和治疗费用上都更具优势。采用RCA 可以避免因使用肝素造成的血小板、血液白血胞下降现象,同时可以对粘附分子起到抑制作用［6］。在本次研究中,比较患者治疗前后的各项生化指标、凝血指标和血常规指标发现,患者治疗后的Cr、BUN、NT-proBNP 均低于治疗前差异有统计学意义(P<0.05),但治疗后前的PT、APTT、PLT、Hb 对比,差异无统计学意义(P>0.05)。并且患者治疗后均未发生导管堵塞、新增出血或出血情况加重等问题。由此可见,RCA 方案可以更好的确保高危出血风险重症患者行连续CRRT 的安全有效性,是临床上的首选抗凝方案。

3.3 枸橼酸抗凝的不良反应 尽管本次研究中患者并未发生抗凝不良反应,但在选用RCA 方案进行治疗的过程中,管路当中的一部分枸橼酸会被过滤器清除掉,当患者合并肝功能障碍、机体组织灌注不充分时,体内的枸橼酸就不能进行正常代谢,由于枸橼酸的蓄积会造成体内电解质紊乱、酸碱失衡等不良反应。因此治疗过程中应通过血气分析对患者体内和外围Ca2+浓度等进行及时检测,并对相关参数加以调整,有效避免可能发生的不良反应。

综上所述,RCA 方案具有安全性和有效性的优势特点,对于需要接受连续CRRT 的高危出血风险重症患者是首选的抗凝方案,但由于枸橼酸在人体内回通过肝脏等组织器官进行有氧代谢,对于组织灌注力低和存在肝功能严重不全的患者来说,要慎重选择,临床医护人员要根据患者的实际病情来为其制定个体化的抗凝方案。