游离前臂静脉皮瓣在合并皮肤血管缺损断指再植中的疗效观察

王岩 温贤聪 刘德恒 梁小虎 朱晓宙

在手指离断中,大部分会出现皮肤软组织缺损情况。针对该种情况,临床传统治疗方式是通过短缩方式进行手指再植,尽管其能够发挥治疗效果,但是在临床长期应用过程中发现,该种治疗措施会使得患者损伤手指过多短缩,导致损伤手指在手术后出现功能丧失,对患者手外观以及生活质量均产生不利影响［1,2］。伴随临床对断指再植研究的不断深入,有研究指出［3］,对伴有血管皮肤缺损断指再植患者实施静脉皮瓣移植手术治疗,可提升损伤修复效果。实施皮瓣修复方式开展伴有血管皮肤缺损的再植,能够增强修复效果。目前临床对于皮瓣部位选择等内容研究较少,一定程度上阻碍皮瓣的合理选择。为此,本次研究选择2017 年1 月～2020 年6 月在本院开展断指伴皮肤血管缺损治疗的68 例患者进行研究,对其采取游离前臂静脉皮瓣治疗,取得满意效果,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017 年1 月～2020 年6 月收治的68 例(68 指)断指伴皮肤血管缺损患者为研究对象,男39 例,女29 例；年龄18～55 岁,平均年龄(35.87±7.23)岁；受伤原因：25 例电锯伤、20 例冲床压伤、10 例缆绳绞伤、8 例链条绞压伤、5 例洗衣机绞伤；25 例拇指近节离断合并背侧、指掌侧血管、皮肤缺损；18 例示指近节离断,6 例中节离断,18 例合并掌侧血管、皮肤缺损,6 例背侧血管、皮肤缺损；中指中节离断6 例、近指离断5 例,6 例合并掌侧血管,皮肤缺损,5 例背侧血管、皮肤缺损；环指近节3 例,中节2 例,小指中节3 例均合并掌侧血管以及皮肤缺损伤；受伤至手术时间在2～7 h,平均(3.89±1.04)h。纳入标准：①所有患者经临床诊断均符合断指诊断标准［4］；②均出现皮肤以及血管缺损情况；③均在断指再植手术指征；④全部患者及其家属享有知情同意权,在充分了解研究内容后表示自愿签署相关文书。排除标准：①凝血功能有明显异常者［5］；②有严重心脑血管疾病者；③出现严重感染情况者；④肝肾功能有显著障碍者；⑤存在严重精神功能障碍,无法正常进行言语交流者；⑥不愿意配合研究者［6,7］。

1.2 方法

1.2.1 手术措施 患者仰卧位,均实施臂丛神经阻滞麻醉,上臂中上1/3 处用气囊止血带控制手术视野出血。创面彻底清创后,用2 枚直径1.0 mm 的克氏针交叉固定骨折；分别以改良kessler 缝合法“8”字缝合法对屈伸肌腱进行吻合；用10 倍显微镜,探查指动脉、背侧及掌侧静脉,清除挫伤血管,使用9-0 无损伤缝合线对患指能够直接吻合的血管进行吻合,双侧指固有动脉缺损则先桥接修复一侧,另一侧吻合皮瓣用,测量血管缺损长度及软组织缺损面积。依皮肤缺损面积形态、大小,于前臂掌远侧设计皮瓣,分辨皮下静脉走向,将静脉H 以及W 型作为中心。皮瓣内需含有两条至三条的轴型静脉,静脉管径最好处于0.8～1.2 mm之间。切取皮瓣范围需在1.10 cm×2.60 cm～2.60 cm×3.80 cm 之间,依设计形状,由近及远切开皮肤、皮下组织,至深筋膜,深筋膜下锐性分离,妥善保护血管,将其解剖游离到合适长度后进行结扎切断,皮瓣尽可能携带皮神经。将游离的静脉皮覆盖创面,定点缝合固定。依血管神经方向妥善摆放血管神经束,显微镜下将损伤手指一侧指动脉近端同皮瓣内一根静脉的近心端进行吻合,将损伤手指相应指动脉远端同皮瓣内静脉远心端进行吻合。采用相同方式将皮瓣内一根近心端静脉和静脉属支同损伤手指近端掌侧皮下静脉进行吻合保证皮瓣静脉顺血流方向吻合。选择非功能区指背神经与皮瓣内皮神经吻合,皮瓣供区直接缝合。

1.2.2 术后处理 术后嘱患者保持患肢功能位并抬高,隔日换药。术后1 周进行抗炎、抗凝、抗痉挛、镇痛等对症治疗。用60 W 烤灯对再植指、皮瓣进行保暖,烤灯至皮肤距离约40～60 cm,连续7～10 d,严密再植观察指体及皮瓣的血运情况。术后2 周拆线,3周去石膏托,用铝制小夹板固定；指导患者进行未固定关节被动功能锻炼,20～30 min/次,2～3 次/d。术后4～6 周,骨折端无压痛感,X 片检查显示骨折线模糊,拔除克氏针,加强功能锻炼。

1.3 观察指标及判定标准 ①观察患者治疗效果：再植指体成活良好,术后无皮瓣坏死、弹性变差、色素沉着,据总主动活动度(Total active movement,TAM)［8］系统评定方法对疗效进行评估。治疗后手指活动范围正常属于效果优异；治疗后TAM 超过健侧75%属于效果尚可；治疗后TAM 超过健侧50%～75%属于效果一般；治疗后TAM 不足健侧50%属于效果差［9］。本次研究将(优异+尚可+一般归)/总例数×100%=治疗总有效率。②采用本院自制的满意度调查问卷对患者满意度实施评估,满分100 分,最终得分在85～100 分属于满意度高；最终得分在70～84 分之间代表满意度中等；最终得分小于70 分则表示满意度低。(满意度高+满意度中等)/总例数×100%=总满意度,观察患者治疗满意度。

2 结果

2.1 患者治疗效果分析 68 例断指伴皮肤血管缺损患者实施游离前臂静脉皮瓣治疗后,总有效率为92.64%。见表1。

表1 患者治疗效果分析［n(%)］

2.2 患者治疗总满意度分析 68 例断指伴皮肤血管缺损患者在实施游离前臂静脉皮瓣治疗后,总满意度为91.17%。见表2。

表2 患者治疗总满意度分析［n(%)］

3 讨论

3.1 皮瓣部位选择可行性 前臂掌侧,皮肤和浅筋膜薄且松弛,有良好的滑动性。浅筋膜内包含较多的皮神经及浅静脉等,桡侧有前臂外侧皮神经、头静脉属支,尺侧有贵要静脉属支、前臂内侧皮神经属支［10］。腕前区,皮下浅静脉管腔直径与指动脉、静脉管腔直径接近,多分布4～6 条,肉眼清晰可见,切取方便,供区能够直接缝合。

3.2 采用静脉皮瓣的可行性 静脉皮瓣是指静脉管道承担主要血液循环的皮瓣,可将其分成静脉血营养的静脉皮瓣、动脉血营养的静脉皮瓣及动脉供血同时吻合回流静脉静脉皮瓣。本次研究所使用的动脉血营养吻合回流静的静脉皮瓣。静脉血液主要来自于再植后远端指体皮瓣内循环的静脉。皮肤属于耗氧量低器官,静脉血能满足皮瓣存活需求,切取皮瓣要选择静脉网丰富的供区,要多吻合数条静脉来提升皮瓣血流量［11-13］。尽可能吻合两条指固有动脉,从而增加静脉血回流量,确保皮瓣以及再植指的成活。

3.3 开展游离前臂静脉皮瓣的优势 ①该部位皮瓣皮下脂肪少,不会出现臃肿情况,有良好的耐磨以及耐压性,同受区皮肤颜色接近。②该部位血管直径同手指部位接近,交通支多,易切取。③能够一次性闭合手术创面,桥接指动脉缺损或两条以上静脉,能有效恢复该部位血流通道,从而保障血液正常供应［14-16］。④对皮瓣切取部位创伤小,供区可直接缝合。因此,在本次研究中,68 例患者使用该方法治疗后,总有效率为92.64%,总满意度为91.17%。

3.4 手术注意事项 为提升手术效果,需注意以下几点：①在进行创面清洁时需彻底,掌握手指血管损伤情况,手术操作医师要有较高的微血管吻合技术；②皮瓣要有良好的受床,确保吻合口在正常组织内；③在切取皮瓣时,操作要轻柔,防止对静脉造成损伤；④针对单纯动脉供养皮瓣,在放置静脉皮瓣时,需要倒置,且两侧均需有效吻合［17］,对桥接动脉的同时又桥接静脉时,静脉吻合要顺血流方向,桥接动脉血管可不顺血流方向,因较高的动脉压可以冲开管壁相对薄弱静脉中的静脉瓣维持血管通畅,但要结扎桥接动脉的血管与静脉血管的交通支,对单纯静脉皮瓣则要顺血流方向吻合血管；⑤伤口部位需置入引流片,避免积血；⑥术后患肢石膏托固定,敷料包扎避免过紧,降低血管危象发生率。

综上所述,断指伴皮肤血管缺损病患使用游离前臂静脉皮瓣开展治疗,可提升治疗效果以及病患满意度。