锁骨下静脉塌陷指数预测剖宫产产妇蛛网膜下腔麻醉后低血压

朱梦雪 赵志斌 朱 品 程 志 杨茜茜 段纷雨

蛛网膜下腔麻醉后低血压(post spinal anesthesia hypotension, PSAH)在临床产科麻醉中很常见，其发生率为30%～100%[1]。PSAH可引起产妇恶心、呕吐、呼吸困难、胎盘低灌注等一系列并发症，危及母婴安全。低血压是由交感神经阻滞和腹主动脉及下腔静脉受压引起的[2]。预防措施包括预扩容、使用血管活性药物及子宫左倾位。如果能在早期评估PSAH的发生风险，及时开展个体化管理，可以大大降低上述不良反应的发生率。因此，寻找可靠的预测指标对产科麻醉安全至关重要。本研究旨在评估锁骨下静脉塌陷指数对剖宫产产妇发生蛛网膜下腔麻醉后低血压的预测作用，预防并减少不良事件的发生。

对象与方法

1.研究对象：选择2019年10月1日～2020年8月31日在徐州医科大学附属连云港医院行择期蛛网膜下腔麻醉下行剖宫产单胎足月妊娠产妇97例，患者年龄21～40岁，美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists, ASA)分级Ⅱ级。

2.纳入标准和排除标准：纳入标准：①美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ级； ②择期行剖宫产患者，术前禁食、禁水>6h； ③37周<妊娠<40周，21岁<年龄<40岁； ④患者签署知情同意书； ⑤血尿常规、凝血功能、肝脏、肾脏功能基本正常；心电图大致正常。排除标准：①ASA≥Ⅲ级；②不同意签署知情同意书患者；③存在椎管内麻醉禁忌证； ④无法测量出锁骨下静脉；⑤有精神疾患或情感及智力障碍不能合作者；⑥无法保持仰卧位；⑦存在妊娠期高血压、糖尿病、重大心脑血管疾病、产科并发症(胎膜破裂、前置胎盘、胎盘早剥)、已知胎儿异常、宫内生长受限；⑧基础SBP<90mmHg或MAP<70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

3.研究方法：(1)麻醉方法：产妇入手术室后常规面罩吸氧(氧流量2L/min)，建立静脉通路，监测产妇仰卧位时的无创动脉血压、氧饱和度、心电图、心率，并记录5min后产妇的SBP、MAP、HR、SpO2作为基础值。随后依次在仰卧位和45°半卧位下用超声测量锁骨下静脉相关数据。产妇于左侧卧位下行蛛网膜下腔阻滞，穿刺间隙为L3～4间隙，缓慢注射0.5%布比卡因9mg(身高<160cm)或10mg(身高≥160cm)。蛛网膜下腔麻醉后立即恢复仰卧位且输注乳酸林格液(RL) 10ml/(kg·h)，每分钟测量并记录血压和心率至15min。针刺法测感觉平面并控制在胸椎T6～T4。如果发生低血压，则在10min内静脉滴注250ml乳酸林格溶液，并静脉注射8μg去甲肾上腺素。心动过缓(心率<50次/分)则静脉注射0.5mg阿托品注射液治疗。(2)超声测量：研究使用PHILIPS CX50超声机在蛛网膜下腔麻醉前用L12～550mm探头(高频线阵探头，5～12MHz) 在右锁骨中部近端垂直于SCV长轴的下方扫描，以获得SCV的最佳短轴切面。随后使用M超记录直径随时间的动态变化以识别和测量呼吸周期内静脉的最大(subclavian vein maximum diameter, dSCVmax)和最小(subclavian vein minimum diameter, dSCVmin)直径。锁骨下静脉塌陷指数(subclavian vein collapsibility index, SCV-CI)计算如下：SCV-CI=[(dSCVmax-dSCVmin)/ dSCVmax]×100%。产妇入手术室静息5min后，在仰卧位第1次测量SCV相关数据，然后在45°半卧位3min后记录第2次SCV测量结果。ΔSCV-CI= SCV-CI(半卧位)-SCV-CI(仰卧位)，超声测量由能熟练使用超声进行中心静脉测量的麻醉医生进行，该名麻醉医生不参与剖宫产麻醉的实施。

结 果

1.一般情况比较：97例产妇完成了研究数据的采集和处理，其中63例(65%)产妇出现低血压。PSAH组产妇的BMI显著高于NPSAH组(P=0.001)，而两组产妇年龄、孕周及产科相关的低血压风险因素比较，差异无统计学意义(表1)。

表1 两组产妇一般情况比较

2.血流动力学数据与锁骨下静脉塌陷指数的比较：两组产妇基础HR和SCV-CI(仰卧位)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。PSAH组的ΔMAP、ΔMAP%、SCV-CI(半卧位)和ΔSCV-CI均显著高于NPSAH 组(P=0.000)；而其基础MAP(P<0.05)和最低MAP(P=0.000)要低于NPSAH 组(表2)。

表2 两组产妇血流动力学数据与锁骨下静脉塌陷指数的比较

3.ΔMAP%与ΔSCV-CI和SCV-CI的关系：ΔMAP%与ΔSCV-CI之间存在一定的相关性(r=0.425，P=0.000，图1A)，而与SCV-CI (半卧位)相关性较差(r=0.350，P=0.000，图1B)。

图1 SCV-CI(半卧位)、ΔSCV-CI与MAP下降百分比(ΔMAP%)的相关性A.SCV-CI;B.ΔSCV-CI

4.SCV-CI相关指标预测蛛网膜下腔麻醉后低血压的准确性：SCV-CI (半卧位)和ΔSCV-CI预测低血压的ROC曲线下面积分别为0.713(95% CI：0.606～0.820；P=0.001)和0.748(95% CI：0.636～0.861；P=0.000)。SCV-CI (半卧位)和ΔSCV-CI预测低血压的截断值分别为42.58%(敏感度为65%，特异性为77%)和3.695(敏感度为81%，特异性为68%)。

图2 SCV-CI(半卧位)和ΔSCV-CI预测蛛网膜下腔麻醉后低血压的ROC曲线

讨 论

本研究发现65%的产妇发生蛛网膜下腔麻醉后低血压，与之前的文献报道相一致[1]。为了研究麻醉前SCV-CI与MAP变化之间的关系，在术前测量了仰卧位与45°半卧位下锁骨下静脉的相关数据，并记录了PSAH的发生和MAP下降百分比。这项前瞻性研究表明，术前45°半卧位与仰卧位下锁骨下静脉塌陷指数的差值(ΔSCV-CI)对蛛网膜下腔麻醉后低血压有较好的预测价值。此外，本研究发现，ΔSCV-CI与MAP下降百分比(ΔMAP%)之间密切相关，而SCV-CI(半卧位)与ΔMAP%相关性较差。

BMI可间接反映妊娠子宫的大小，提示蛛网膜下腔麻醉后妊娠子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫程度。BMI增加导致硬膜外间隙血管充盈强度增高，硬膜外间隙脂肪组织增多，占据硬膜外间隙。因此，给予相同剂量的麻醉剂会导致更高的感觉平面，并促进低血压的发生[3]。本研究发现PSAH组的产妇BMI较NPSAH组的高，与以前的研究结果一致[4,5]。

此前的研究已尝试验证众多指标预测PSAH的确切性，其中包括运用超声这一快速、无创的监测手段[6～11]。由于增大的妊娠子宫和手术部位的原因，测量下腔静脉变得相当困难。锁骨下静脉(SCV)被认为是下腔静脉的一个合理的替代，并且在大多数产妇中很容易测量。超声测量SCV在低血容量甚至血流动力学衰竭和休克患者的容量评估时可能是一个重要的补充[12]。近年来开展的一项研究也表明SCV-CI在预测剖宫产蛛网膜下腔麻醉后低血压有重要价值[13]。

近年来，床旁超声在评估血管内容量状态和麻醉期间液体复苏的临床反应方面越来越受欢迎。超声测量下腔静脉直径(dIVC)和下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)被普遍认为是确定血管内容量状态和对液体复苏的临床反应的可靠手段[14]。SCV评估尤其是SCV-CI，被认为是IVC测量的合理补充[12]。在手术室和外科ICU中，大约15%的患者无法看到下腔静脉[15]。下腔静脉测量在产妇中很难进行，并且容易受到胸内和腹内压力的影响，因此，在这一人群中评估SCV可能是其有效的补充措施。SCV位于皮肤表面附近，但与颈内静脉或股静脉比较，探头对它的外部压迫较小，大多数患者使用线性探头很容易进行测量，这一特点被认为是SCV测量的优势，也预示着其广泛应用于评估低血容量和蛛网膜下腔麻醉后低血压患者的潜力。患者在SCV测量过程中由仰卧位变为45°半卧位，大大减少了回心血量，降低前负荷依赖人群的心排出量，而蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生机制中至关重要的就是腹主动脉及下腔静脉受压引起的前负荷减少和心排出量降低。PSAH组的产妇有较高的SCV-CI(半卧位)和ΔSCV-CI，可能是45°半卧位及蛛网膜下腔麻醉对产妇血流动力学的影响存在共同机制所得到的结果。45°半卧位放大或加剧了产妇现有的低血容量或下腔静脉压迫的循环影响，有可能成为预测蛛网膜下腔麻醉后低血压的可靠手段。

综上所述，在本研究条件下，术前45°半卧位与仰卧位下锁骨下静脉塌陷指数的差值(ΔSCV-CI)对蛛网膜下腔麻醉后低血压有较好的预测价值，优于SCV-CI (半卧位)；而SCV-CI (仰卧位)对蛛网膜下腔麻醉后低血压无预测价值。需要开展进一步的研究以证实笔者的研究结果，以便确定基于SCV-CI的防治剖宫产产妇发生蛛网膜下腔麻醉后低血压的管理策略。